一、小儿推拿特点小儿推拿辨证是在四诊八纲的基础上进行的。在四诊中,小儿不会说话,因此问诊常是间接的,较大儿童虽能言语,但也不能准确表达病情,加之小儿气血未充,经脉未盛,脉象难凭,闻诊虽能反映一些情况,但也不够全面。只有望诊不受条件限制,反映病情比较可靠,尤其是小儿指纹的望诊,应予重视。由于小儿发病方面特点以外感病和饮食内伤居多,临证以阳证、实证、热证为多,因此在推拿洽疗上常用的也以解表(推攒竹、推坎宫、推太阳、拿风池等)、清热(清河水、退六腑、推脊等)、消导(推脾经、清大肠、揉板门、揉中脘、揉天枢等)为多。小儿推拿的穴位除常用的少数经穴、奇穴外,本身还有许多特定的穴位。其有以下特点:其一,这些穴位不仅有“点”状,而且还具有“线”状及“面”状,点状穴位如精宁、威灵、一窝风、小天心等。线状穴位如天河水、三关,以及六腑等。面状穴位如腹、脐、八卦等。其二,有相当多穴位都聚结在两手,正所谓“小儿百脉汇于两掌”。这些特有穴位的分布特点,给临床治疗带来了很多方便。在临证应用中,小儿推拿手法经常与具体穴位结合在起,如补肺经即旋推肺经穴,清肺经即直推肺经穴,掐人中、揉中脘等。此外,还有许多复式操作,更为小儿推拿所独有,如按弦搓摩、运水(土)入土(水)、水底捞月、苍龙摆尾等,这些手法和操作部位都不是单一的某法某部,而是综合性的操作,是历代相传、用之确有良效的推拿方法。小儿脏腑娇嫩,形气未充,肌肤柔弱,手法要求轻柔深透、适达病所而止。二、小儿推拿辨证论治特点一、病因特点小儿发病的病因与成人大致相同,但由于小儿具有自身的生理特点,因此对不同病因的易感程度与成人有明显的差别。小儿病因,以先天因素、外感和内伤居多。先天因素是儿科特有的病因,情志、意外和其他因素也值得重视。在小儿的成长过程中,不同年龄对不同病因的易感程度也不同,如年龄越小对六淫邪气的易感程度越高,年龄越小因乳食而伤的情况越多等。(一)外感因素小儿外感因素包括外感六淫之邪和疫疠之邪两方面。1.小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,冷暖不知自调,易被“六淫”邪气所伤;小儿肺常不足,卫外功能较成人为弱,易被风邪(风热、风寒)所伤,产生各种肺系疾病;小儿易被燥邪、暑邪所伤,形成肺胃阴津不足、气阴两伤病证;小儿纯阳,六气易从火化,因而伤于外邪以热性病证为多。2.疫疠是一类具有强烈传染性的病邪,其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿为稚阴稚阳之体,形气未充,御邪能力较弱,是疫疠邪气所伤的易感群体,容易导致疾病的发生与流行。(二)内伤因素1.小儿内伤因素多为乳食所伤。喂养小儿应遵循有序、有时、有节。如喂养不当、初生缺乳、未能按期添加辅食、任意纵儿所好、饮食营养不均衡、饮食不洁均会导致脾胃病证。如过食寒凉易伤脾阳;过食辛热易伤胃阴;过食肥甘厚腻易伤脾(脾运受损);乳食偏少可致气血生化不足(脾虚;乳食过多又可导致脾胃受损。另外,小儿缺乏卫生知识,易于误食一些被污染的食物,引发肠胃疾病,如吐泻、腹痛、寄生虫病等。2.先天因素先天因素即胎产因素,是指小儿出生之前已作用于胎儿的致病因素。如儿在母体孕育期间,因先天禀受不足,致出生后智能低下、肢体软弱等发育障碍的,称为“胎弱”。遗传病因是小儿先天因素中的主要病因,父母的基因缺陷可导致小儿先天畸形、生理缺陷或代谢异常等。另外,妊娠妇女饮食失节、情志不调、劳逸失度、感受外邪、房事不节等,都可能损伤胎儿而为病。三、四诊特点四诊即望、问、闻、切,是中医诊断疾病的主要方法。在临床上,应该四诊合参,相互配合。但小儿有其自身的特点且婴儿不会言语,加上就诊时常啼哭叫扰,历代儿科医家都很重视望诊,并积累了较丰富的经验。(一)望诊了解健康或疾病状态,称为望诊。望诊为四诊之首。望诊的内容主要包括:观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况,以及排泄物、分泌物的形、色、质量等。现将望诊分为望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹,逐一叙述。1.望神色指观察小儿的精神状态和面部气色。正常小儿二目精彩有神、表情生动活泼面色红润有光泽、呼吸均匀调和,反之则为有病小儿。在望神色时,尤以面部望诊更为重要。主要有五色,分别是红、青、黄、白、黑。面呈白色,多为寒证、虚证;面呈红色,多属热证;面呈黄色,多属体虚或有湿;面呈青色,主寒、主痛、主癖、主惊;面呈黑色,多为主寒、主痛,或内有水湿停饮。2.望形态指通过观察病儿的形体和动态,来推测疾病的变化。小儿形体的望诊,包括望头颈、躯干、四肢、肌肤、毛发、指(趾)甲。检査时应按顺序观察。凡筋骨强健有力、肌肉丰满润泽、毛发密黑有光泽、姿态灵动活泼者,属于发育良好,为健康表现。反之多属有病,如头方发少、囟门闭迟,可见于五迟证;囟门凹陷、皮肤干燥,可见于婴幼儿泄泻、呕吐大伤津液。动态望诊,可发现不同疾病常有不同姿态。如小儿喜伏卧者,为食积或有虫;喜踡卧而苦恼者,多为腹痛等。3.审苗窍苗窍即五官,为五脏的外候。详察目、舌、口唇、鼻、耳五官的变化,可了解其相关内脏的病变。如心火炽盛,可见舌赤糜烂;肺气壅盛,可见鼻翼翕动;肝火亢盛,可见目赤;脾虚寒则口唇淡白;肾气虚则耳鸣等。(1)舌象舌为心之苗,许多心的病证在舌部往往有所反应,且舌通过经络与许多脏腑相关联,所以脏腑的病变,能从舌象上反映出来。望舌,临床主要观察舌体、舌质和舌苔这三方面的变化。正常小儿舌体柔软,舌质淡红润泽,舌苔薄自。反之则见于各种疾病。如舌体嫩胖、舌边齿痕显著,多为脾肾阳虚;舌质淡白,为气血虚亏,舌苔黄腻,为湿热内蕴或乳食内停;热性病而见剥苔,多为阴伤津亏所致。另外,还应注意小儿伸舌的姿势。(2)察目正常小儿两目精彩有神,反之多为病态的表现。如眼睛睡时不能闭合,多属脾虚;若二目转动呆滞,或二目上窜,均为惊病。(3)察鼻流清涕伴鼻塞,为风寒感冒;流黄浊涕,为风热感冒,或感冒经久不愈;鼻翼翕动,为肺气闭塞所致。(4)察口主要观察唇、齿、咽及口腔黏膜。如唇色淡白是气血虚亏;牙齿过期迟迟不出,多为肾气不足;咽痛微红,且伴灰白色假膜而不易拭去者,多为白喉;二颊黏膜有白色点,周围红晕,为麻疹黏膜斑。(5)察耳小儿耳丰垂厚色润,是先天肾气充沛的表现。反之则属病态或肾气不足。(6)察二阴指前阴和后阴。前阴指生殖器和尿道口,后阴指肛门。常见的疾病表现有男孩尿道口发红瘙痒,小便淋沥热痛,属湿热下注。女孩前阴红而湿,为湿热下注的表现。4.辨斑疹斑疹是温病过程中出现的皮疹,因斑与疹常伴随出现,统称斑疹。斑点大成片,有触目之形,无碍手之质,压之不退色;疹,点小成琐碎小粒,形如粟米,高出皮肤抚之碍手。小儿发疹的疾病较多,如疹色暗红,先稀后密,先头胸后四肢,多见于麻疹;疹小淡红稀疏,发和收都快者,多见于风疹。5.察二便大小便的变化,对诊断小儿疾病有一定意义。正常新生儿大便呈糊状,三次左右。正常小儿大便色黄而干湿适中,反之则为疾病表现。如大便燥结,多为内有实热或阴虚内热;大便稀薄,夹有不消化食物的,为内伤乳食;大便呈果酱色,并伴阵发性哭吵,常为肠套叠。小便清长量多者,多为寒证或肾阳亏损。6.看指纹察看指纹,是中医对小儿疾病诊断的一种独特方法。主要用于三岁以内的小儿。“指纹”是指小儿食指掌面靠拇指一侧的一条青筋,按指节由近及远可分为风、气、命三关。正常小儿的指纹多为淡紫隐隐而不显于风关之上。若发生疾病,则指纹的浮沉、色泽、部位等都能随之而发生变化。指纹的浮沉,浮主表,沉主里。指纹的色泽,红主寒,紫主热,青主燥,紫黑为热邪深伏,郁闭血络,病情危重。指纹的部位,指纹现于风关,病轻;现于气关,病重;现于命关,病情危重;如果透关射甲,病情多危重。看指纹为一种辅助诊断方法,但临床如果出现指纹与症状不符合时可以遵循“舍纹从证”,以确保疾病诊断的正确性。(二)闻诊闻诊是医生运用听觉和嗅觉来诊断疾病的方法。听主要是听小儿的啼哭、咳嗽、语言等声音,而嗅主要嗅口气、大小便气味等。1.啼哭声啼哭是小儿的一种“语言”。小儿会用不同的哭声表达饥饿、口渴、睡觉或尿布潮湿,当需要被满足时哭声也就停止了。如饥饿的哭声多绵长无力;哭叫拒食且伴流涎烦躁,多为口疮。总之小儿哭声以洪亮为实证,哭声微细而弱为虚证2.咳嗽声咳嗽轻扬,为外感风寒;咳声重浊,为外感风热;干咳无痰,多属肺燥;咳声重浊连续不已并有回声者,为顿咳。3.语言声正常小儿语言以清晰响亮为佳4.嗅气味是通过闻口气、闻大便、闻小便的气味来辨别疾病的方法。如口气臭秽,嗳气酸腐,多为伤食;大便酸臭而稀,多为伤食;小便短赤,气味臊臭,为湿热下注。(三)问诊问诊是采集小儿病情资料的一个重要方法。由于小儿年龄和表达的局限性,主要向家长或保育员询问,年长儿也可自己陈述。问年龄不同年龄的小儿往往有不同的疾病。如诊断脐风、胎黄等多见于一周内新生儿;遗尿则发生在三岁以上小儿:如麻疹大多发生在出生后六个月的婴幼儿。2.问病情(1)问寒热寒热即指发热和怕冷而言。不同的表现可以反映不同的疾病。如恶寒发热无汗的,多外感风寒;寒热往来,为邪在半表半里的少阳证;傍晚或午后低热并伴盗汗,称为“潮热”。(2)问汗小儿的生理特点是小儿较成人容易汗出,一般不属于病态。但是白天稍动即出且汗多者,为自汗,为气虚不固摄;若夜间睡后汗出,为盗汗,是阴虚或气阴两虚;汗出如油淋滴不止,是亡阳虚脱。(3)问头身不同头痛反映了不同的病情。如恶寒发热头痛者为外感风寒;头痛呕吐,高热抽搐,为邪热入营。(4)问二便主要询问大便的次数、质地和形色及小便的量和气味等。新生儿大便次数较多,每天3~5次是正常的。其他的如果质地、次数、形色及量和气味改变的话就会反映出不同的疾病。如大便次数多且稀薄的,为脾不健运;大便次数多有赤白黏冻,为湿热积滞;小便清长,为肾阳虚亏,下元不固。(5)问饮食包括纳食和饮水两方面。正常小儿能按时按量乳食。若不思乳食,或进食不多为脾胃薄弱;腹胀满不思饮食伴口臭,为伤食积滞;能食而便多不化,形体消瘦,见于积滞证。在饮水方面,若渴喜饮冷,则为热证;渴喜饮热,或口不渴,则为寒证。(6)问胸腹患儿胸腹部的感觉,在诊断时有一定意义。如胸胀满而频咳,为风邪束肺:心悸胸闷,头晕乏力,五心烦热,常为心之气阴不足。腹痛隐隐,能触及条索状东西且以脐周为主,见于蝈虫证。(7)问睡眠小儿的正常睡眠是年龄越小,睡眠时间越长。但是临床上有食积、虫积、受惊时容易影响睡眠。痰蒙清窍时容易导致嗜睡和昏睡。3.问个人史包括生产、喂养、发育、预防接种史等。要问清是否足月、顺产,孕期母亲的营养和健康情况等,以及喂养方式和辅助食品添加情况。(四)切诊切诊包括脉诊和按诊两个方面,也是诊断儿科疾病的辅助手段之一。1.脉诊小儿脉诊较成人简单,主要有浮、沉、迟、数、有力、无力这六种基本脉象,以辨别疾病的表里、寒热、虚实。浮脉轻按即能触及,多见于表证;沉脉重按才能触及,多见于里证;迟脉脉搏迟缓,来去极慢,一息五六次以下,多见于寒证;数脉是脉搏频速,来去急促,一息六七次以上,多见于热证。有力者为实证,无力者为虚证。2.按诊包括按压和触摸头颈、四肢、皮肤、胸腹等。(1)头囟正常小儿前囟闭合时间是12~18个月,后囟闭合时间是3~4个月。囟门迟闭者,为肾气不足。囪门凹陷常见于呕吐、泄泻大量丢失水液;肉门高凸常见于脑积水等;囟门不能按时闭合,头缝开解,则为解颅。(2)四肢四肢厥冷,多属阳虚;四肢挛急抽动,多为惊风。(3)皮肤从皮肤的状况了解寒、热、汗的情况。如肌肤冷汗多者,多为阳气不足;肌肤正气。热无汗者,多为实热、高热所致;手足心灼热为阴虚内热。(4)胸腹胸肋处触及串珠,多见于佝偻病;若左胁肋下按之有痞块,属脾肿大,右胁肋下按之有痞块,属肝大。正常小儿腹部柔软温和。腹痛喜温喜按,按之痛减为虚痛、寒痛;腹痛拒按,按之胀痛加剧为里实腹痛;脐周疼痛,有条索状包块,多属蟈虫证;形瘦,腹胀青筋显露,多为疳积。辨证特点儿科常用辨证方法,自宋代钱乙提出肝主风、心主惊、脾主困、肺主喘、肾主虚的五脏辨切勿证纲领之后,历代不断应用和发展。目前,儿科辨证方法有八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六淫疫疠辨证、气血痰食辨证等,其中以前三种最为常用。三、小儿推拿操作顺序1.小几推拿操作顺序一般有三种方式,可根据临床情况灵活应用采用配调先推头面部穴位,再依次推胸腹、四肢、腰背部穴位。2.先推主穴,后推配穴3.根据病情轻重缓急,决定推拿的操作顺序。如胃热呕吐,可先推颈项部天柱骨止呕，再推上肢板门、清大肠等。不管采用哪种方式,无论主穴、配穴,而如掐、拿、捏等强刺激手法,应最后操作,以免刺激患儿引起哭闹,影响下一步的操作和治疗效果。另外,上肢部穴位,不分男女,可根据操作习惯选推左手或右手，一般选一侧即可。治疗时应根据具体情况灵活掌握操作顺序。三、小儿推拿适应证与禁忌证小儿推拿疗法的对象一般是6岁以下的小儿,尤其适用于3岁以下的婴幼儿。(一)小儿推拿的适应证小儿推拿适应证较广,常用于感冒、咳嗽、发热、腹痛、腹泻、呕吐、咽炎、肥胖、消化不良、少食厌食、疳积、哮喘、支气管炎、夜啼、梦呓、惊风、肌性斜颈、脑瘫、佝偻病、近视、盗汗、脱肛、湿疹、跌打损伤等治疗,以及小儿保健与预防。(二)小儿推拿的禁忌证虽然小儿推拿操作安全,运用广泛,但也有一些不宜推拿的禁忌证应予以注意。1.各种皮肤病患处,以及皮肤有破损(发生烧伤、烫伤、擦伤、裂伤等)、皮肤炎症、疔疮、疖肿、脓肿、不明肿块,以及有伤口瘢痕等局部。2.有明显的感染性疾病,如骨结核、骨髓炎、蜂窝织炎、丹毒等。3.有急性传染病,如猩红热、水痘、病毒性肝炎、肺结核、梅毒等。4.有出血倾向的疾病,如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血、过敏性紫癜等,以及正在出血和内出血的部位禁用推拿手法,因手法刺激后可导致再出血或加重出血。5.骨与关节结核和化脓性关节炎局部应避免推拿,以及可能存在的肿瘤、外伤骨折、脱位等不明疾病。6.严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病。7.有严重症状而诊断不明确者慎用。以上的禁忌证多是指某些不适宜采用推拿疗法的小儿病症,在小儿推拿的适应证治疗时,同样要注意手法力度、方向等,如果应用不当也会出现一些意外和危险,所以要求推拿医师熟悉小儿的相关解剖和病理知识,熟练掌握小儿推拿手法,才能保证小儿推拿的安全性和有效性。四、小儿推拿注意事项在小儿推拿的手法练习和施术时,始终以基本技术要求指导手法操作,注重手法操作的规范性、合理性。施行手法时,术者和患儿的体位也很重要。原则上以患儿为主,在患儿舒适、放松的前提下,充分暴露治疗部位,如退六腑应使前臂屈曲;清天河水应伸直前臂;捏脊应取俯卧位;揉龟尾以小儿俯卧、抬头为佳;治肌性斜颈时患儿头部应侧偏。一般临床上采用家长抱坐或抱卧患儿的体位,目的是增加小儿的安全感,所以医生必须取得患儿家长的配合。在此基础上,术者应取省力、适用、美观的姿势。注重医患之形,在小儿推拿中谓之“调形”。除了调形外,小儿推拿还特别强调“调神”。神是生命活动的总体现,是建立在气、血、精、津液等物质基础之上的功能活动的概称。只有神气畅然、神机运转,脏腑经气的感应性才灵敏,阴阳才容易协调。小儿推拿的实质是医生施以手法作用于小儿特定的穴位和部位,通过皮部穴位、经络的感应而调整气血、阴阳及脏腑的功能。这种感应性是“神”的表现形式,它与人体所处状态密切相关。哭闹时,患儿手足躁动,皮肤收缩,胸腹紧张,呼吸加速,神浮而不宁,感应性降低;睡眠时,血归于肝,气行缓慢,穴位经络处于松弛、休息状态,神滞而不运,感应性也降低。所以,术者在运用手法时,要尽可能使患儿处于清醒、安宁、神机畅运感应灵敏的状态,这是取得临床疗效的内在因素,决不可忽视。在具体操作时,要注意以下几方面。1.推拿室应选择避风、避强光、安静的房间,室内要保持清洁卫生,温度适宜,保持空气流通,尽量减少闲杂人员走动,推拿后注意保暖避风寒,忌食生冷。2.术者态度要和蔼,耐心仔细,认真操作,随时观察小儿的反应,保持双手清洁,操作前洗手,并不能佩戴戒指、手镯等影响推拿的饰物。经常修剪指甲,刚剪过的指甲,要用指甲锉锉平,保持指甲圆滑,以免损伤小儿肌肤。天气寒冷时,保持双手温暖,避免小儿因此着凉而加重病情。3.推拿时间应根据患儿年龄大小、病情轻重、体质强弱及手法的特性而定,一般不超过20分钟,亦可根据病情灵活掌握。通常每日治疗1次,高热等急性病可每日治疗2次。4.上肢部穴位,习惯只推一侧,无男女之分;其他部位的双侧穴位,两侧均可治疗。5.治疗时应配合推拿介质,如滑石粉等,既可润滑皮肤,防止擦皮肤,又可提高治疗效果。6.对于惊厥的患儿,经治疗施术后,如症状仍不减轻,应注意保持其侧卧位,保持呼吸疾病。在道通畅,防止窒息,并及时请有关科室会诊,以免贻误病情。7.小儿过饥过饱,均不利于推拿疗效的发挥,最佳的小儿推拿时间宜在饭后1小时进行。在小儿哭闹时,应先安抚小儿再进行推拿治疗。推拿时应注意小儿体位,以小儿舒适为宜,既能消除小儿恐惧感,又要便于临床操作。8.每次推拿治疗一个患儿后,术者要认真清洗或用免洗消毒液清洁双手,保持清洁,避免交叉感染发生。五、小儿推拿常用介质在推拿时,为减轻摩擦、避免皮肤损伤、提高治疗效果而选用一些物质作为辅助,称为介质。常用的介质有：1.滑石粉、医用滑石粉。可润滑皮肤,减少皮肤摩擦,保护小儿皮肤。一年四季均可使用,是小儿推拿临床最常用的一种介质。2.爽身粉即市售爽身粉。有润滑皮肤和吸水性强的特点,质量较好的爽身粉可替代滑石粉。3.生姜汁取鲜生姜适量切碎、捣烂,取汁应用。可用于风寒感冒,或胃寒呕吐及腹痛腹泻等。4.葱白汁取葱白适量切碎、捣烂,取汁应用。可用于风寒感冒。5.鸡蛋清把生鸡蛋打一小洞,然后倒置,取渗出的蛋清使用。用于消化不良、热性病或久病后期烦躁不眠、手足心热等病症。6.薄荷水取鲜薄荷叶或干薄荷叶(鲜者最好),浸泡于适量的开水中,容器加盖存放8个小时后,去渣取液应用。可用于风热感冒或风热上犯所致的头痛、目赤、咽痛等,或痘疹初期隐隐不透,或麻疹将出之际。7.冬青膏由水杨酸甲酯、凡士林、薄荷脑及少量麝香配制,具有温经散寒作用。常用于小儿虚寒性腹泻的推拿治疗。8.麻油即食用麻油。可适用于小儿身体各部位推拿,具有润滑除燥作用,也可在使用刮法时,用(汤勺、铜钱等)器具的光滑边缘蘸油,刮至皮下瘀血。常用于治疗痧气。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！
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