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作者
赵磊王伟王建忠樊松郝宗耀梁朝朝
作者单位
安徽医院泌尿外科，合肥
引用本刊
赵磊，王伟，王建忠，等.上尿路结石梗阻并发尿脓毒症的特点及急诊处理策略[J].中华泌尿外科杂志，，42（7）：-.
DOI:10./cma.j.cn--.
摘要
目的
探讨上尿路结石梗阻并发尿脓毒症的特点及急诊处理策略。
方法
回顾性分析安徽医院年1月至年12月收治的28例因上尿路结石致尿脓毒症患者的临床资料。男6例，女22例；中位年龄54(32~93)岁。均有发热，中位病程3(1～14)d，体温38.5～41.0℃。患者急诊入院时收缩压76～mmHg（1mmHg=0.kPa），将收缩压＜90mmHg的患者定义为低血压组；收缩压≥90mmHg者定义为正常血压组。低血压组12例，男3例，女9例；年龄中位值57(32～93)岁；左侧结石7例，右侧5例;结石位于输尿管上段5例、中段2例、下段4例，肾结石1例；结石长径中位值10(6～20)mm；合并糖尿病6例，神经系统疾病1例，近期有体外冲击波碎石术(ESWL)史3例。正常血压组16例，男3例，女13例；年龄中位值53(33～76)岁；左侧结石5例，右侧9例，双侧2例；结石位于输尿管上段10例、中段4例、下段2例；结石长径中位值10(8～14)mm；合并神经系统疾病3例，近期有ESWL史3例。两组年龄、性别、结石侧别、结石大小、结石位置的差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组合并糖尿病比例的差异有统计学意义(P=0.)。两组患者均急诊查血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原等，行血、尿细菌培养，评估序贯器官衰竭（SOFA)评分，同时予经验性应用抗菌药物治疗，低血压者予扩容，扩容后血压仍低时加用血管活性药物。血压稳定后行集合系统减压治疗。比较两组感染指标及治疗方法的差异。
结果
低血压组与正常血压组的白细胞［16.34(2.55～41.65)×/L与13.97(6.23～26.65)×/L，P=0.］、CRP［.0(74.2～.0)ng/ml与.0(22.7～.0)ng/ml，P=0.］差异无统计学意义。低血压组与正常血压组的血小板［65.5(14.0～.0)×/L与73.0(17.0～.0)×/L，P=0.］、降钙素原［95.5(26.5～.0)ng/ml与57.6(1.0～.0)ng/ml，P=0.］差异均有统计学意义。低血压组与正常血压组SOFA评分［8.5(3.0～13.0)分与5.0(2.0～8.0)分，P=0.］差异有统计学意义。低血压组双J管置入10例，肾造瘘2例；正常血压组双J管置入13例，肾造瘘3例，两组集合系统减压方式的差异无统计学意义(P=0.)。低血压组有8例入重症监护室治疗。低血压组与正常血压组抗菌药物使用时间差异无统计学意义［8(3~12)d与5(3~7)d，P=0.］。两组经集合系统减压、液体复苏和抗感染治疗等，脓毒症均治愈。
结论
上尿路结石梗阻并发尿源性脓毒症严重者可发生感染性休克，病情急、重、凶险，对其早期识别及干预非常重要。低血压患者较血压正常者有更高的降钙素原和SOFA评分，更低的血小板。及时行集合系统减压、扩容以及早期有效抗感染治疗至关重要。
泌尿系结石相关急症常见有肾绞痛、急性肾衰竭、结石梗阻并发脓毒症等。其中上尿路结石梗阻并发尿脓毒症起病急、进展快，病情较凶险，若治疗不及时，将发展成感染性休克和多器官功能衰竭，危及生命。重症脓毒症及感染性休克的病死率高达28.3％～41.1％，其中由泌尿系感染所致的比例达9％～31％［1］。早期识别和及时有效的治疗对脓毒症的转归至关重要，上尿路结石梗阻所致的脓毒症有其自身的特点。本研究回顾性分析年1月至年12月安徽医院急诊收治的因上尿路结石梗阻致尿脓毒症患者的临床资料，探讨疾病特点及急诊救治策略。
对象与方法
一、一般资料
本研究共28例。男6例，女22例；中位年龄54(32～93)岁。患者均有发热，中位病程3(1～14)d，体温(39.5±0.6)℃(38.5～41.0℃)。
患者急诊入院时收缩压76～mmHg（1mmHg=0.kPa），将收缩压＜90mmHg定义为低血压组，≥90mmHg定义为正常血压组。低血压组12例，正常血压组16例。低血压组和正常血压组患者年龄、性别、结石位置、结石大小、结石侧别差异均无统计学意义，合并糖尿病比例的差异有统计学意义(表1)。
脓毒症定义参照Sepsis3.0标准［2］，即感染引起的宿主反应失调，进而导致危及生命的器官功能障碍。采用序贯器官衰竭(sequentialorganfailureassessment，SOFA)评分评估器官功能障碍程度，SOFA评分≥2分诊断为脓毒症。脓毒性休克是指尽管已予充分的液体复苏，但仍存在持续的低血压，需使用升压药物维持平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)65mmHg(1mmHg=0.kPa)，且血浆乳酸2mmol/L。本研究除外仅表现有全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)而无器官功能障碍的病例。
比较两组在SOFA评分、感染等检测指标及治疗方法方面的差异。
二、急诊处理方法
急查血常规、C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、降钙素原、肝肾功能、凝血功能、尿常规、心电图。行尿、血细菌培养(需氧菌和厌氧菌)及血乳酸测定。心功能障碍者检查脑钠肽和心肌酶谱。行泌尿系CT检查评估结石大小、位置，以及肾积水程度、肾周渗出等；行肺CT检查了解有无胸腔积液，有呼吸困难者行血气分析。
予心电监护，快速建立静脉通道，经验性应用碳青霉烯类抗菌药物抗感染治疗，病情严重者可联合应用万古霉素或利奈唑胺治疗。低血压者予晶体液扩容，扩容后血压仍低时加用血管活性药物，血管活性药物首选去甲肾上腺素。血压稳定后行急诊手术予集合系统减压。
三、集合系统减压方法
急诊行集合系统减压的方法有输尿管镜下双J管置入术和B超引导下肾穿刺造瘘术。局麻下行输尿管镜双J管置入术，若手术失败，则改行肾穿刺造瘘术。留取肾盂尿行细菌培养。
置管后行腹部X线平片检查，观察双J管位置。对不能耐受俯卧位者选择侧卧位或斜仰卧位。肾造瘘时选择肋下穿刺，避免胸膜损伤；目标盏选择积水较多者；穿刺成功后，置入导丝，一步法扩张置鞘或一次性置入肾造瘘管，减少反复扩张和细菌入血风险。
四、统计学方法
应用SPSS19.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用Mean±SD描述，两组资料的比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M(范围)描述，两组间比较应用非参数检验。计数资料采用例数描述，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
28例脓毒症患者入院时血白细胞中位值15.06(2.55～41.65)×/L。血小板中位值71(14～)×/L。国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)(1.3±0.2)。降钙素原中位值68.3(1.0～.0)ng/ml。CRP中位值.0(22.7～.0)mg/L。尿常规示亚硝酸盐阳性2例(7.1%)。低血压组5例乳酸中位值3.7(1.2～6.0)mmol/L，正常血压组2例中位值2.0(1.9～2.0)mmol/L。
低血压组12例中，6例应用血管活性药物，疗程8～48h。低血压组和正常血压组入院时血白细胞、INR、胆红素、白蛋白、CRP差异均无统计学意义(P＞0.05)；低血压组较正常血压组的降钙素原、SOFA评分高，血小板低，差异均有统计学意义(P0.05,表2)。
28例中，尿细菌培养阳性12例，其中6例大肠杆菌，2例肺炎克雷伯菌，1例变形杆菌，1例阴沟肠杆菌，1例摩氏摩根菌，1例屎肠球菌。肾盂尿细菌培养结果示2例大肠杆菌阳性。尿细菌培养的阳性菌中，4例为敏感菌，8例为多重耐药菌，均对头孢菌素类抗菌药物耐药；革兰阴性菌均对亚胺培南敏感，革兰阳性菌对万古霉素敏感。血细菌培养阳性4例：2例大肠杆菌，1例大肠杆菌和阴沟肠杆菌混合感染，1例洋葱伯克霍尔德菌；均对亚胺培南敏感。低血压组抗菌药物使用时间与正常血压组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
23例行双J管置入术，5例行肾造瘘术。两组集合系统减压方式的差异无统计学意义(表2)。低血压组8例入重症监护室(ICU)治疗，2～5d后出ICU。正常血压组中1例置管后血压下降，予扩容及升压药物治疗后好转；1例肾造瘘术后血压下降，呼吸困难，发生急性呼吸窘迫综合征，急诊气管插管呼吸机辅助呼吸，2d后脱机。28例经治疗后脓毒症治愈，无死亡病例，2周后二期行输尿管镜或经皮肾镜手术。
讨论
泌尿系结石导致的梗阻继发感染，严重者可导致低血压性休克，临床上诊断尿脓毒症，是泌尿外科急症，起病急、发展快，若不及时救治，病死率可高达28.3%～41.1%［3］。既往感染合并SIRS即诊断脓毒症，Sepsis1.0和2.0都以SIRS为依据。因SIRS缺乏特异性，不能反映疾病的严重程度，年Sepsis3.0发布，不再以SIRS为诊断依据，强调感染导致的器官功能障碍［2］。感染合并SOFA评分≥2分即可诊断脓毒症。SOFA评分对呼吸、循环、肝、肾、血液和神经系统进行评分，总分24分。为快速诊断脓毒症，临床上常使用快速序贯器官衰竭（quicksequentialorganfailureassessment,qSOFA)评分，包括意识改变、呼吸频率≥22次/min、收缩压≤mmHg。尿脓毒症救治的关键是早期识别脓毒症，积极诊治，只有这样才能提高疗效和降低病死率。
泌尿系结石伴有发热的患者，如影像学检查证实有梗阻，可通过qSOFA评分判断尿脓毒症的可能性，急诊行血、尿细菌培养及血常规、降钙素原、CRP、凝血功能、乳酸检查进一步明确诊断。若发现降钙素原(正常＜0.5μg/L)明显升高，要高度怀疑脓毒症［4］，需要紧急救治。本组病例降钙素原均不同程度升高。低血压组降钙素原较正常血压组高，病情较重，SOFA评分也高，故降钙素原对判断病情有一定作用。另外，低血压组血小板较正常血压组明显降低，说明除降钙素原以外，血小板也可反映病情的严重性。王斌等［5］研究发现脓毒症患者血小板变化与病情严重性相关,血小板计数少与不良预后相关。另一项研究结果显示降钙素原明显升高或血小板降低均提示病情不佳，血小板明显下降则提示病情危重［6］。若治疗有效，降钙素原逐渐下降，血小板逐渐升高至正常。部分血小板减少患者凝血功能异常，INR有不同程度的升高。降钙素原诊断脓毒症有较高的敏感性和特异性，是细菌感染较特异的指标，而病毒、真菌感染时降钙素原在血液中保持低水平，降钙素原在细菌感染后2～6h即可升高，可用于早期诊断［7］。因此，怀疑细菌感染伴发脓毒症时常规行降钙素原检测。另外，本研究结果显示低血压组有更高的SOFA评分，可出现多系统受累，病情较严重，要提高警惕，因此SOFA评分可判断脓毒症的严重程度。
本研究中女性患者比例较高，占78.6%；部分患者合并糖尿病、神经系统疾病和ESWL治疗史。Wagenlehner等［8］研究发现老年、糖尿病及免疫抑制患者(如接受器官移植或糖皮质激素治疗的患者)更易发生尿脓毒症。Zanetti等［9］研究发现老年、儿童、女性、心肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病、感染性结石及无症状菌尿是尿脓毒症的危险因素。另有研究［10］结果也显示，女性是经皮肾镜术后发生尿脓毒症的危险因素。因此，对于女性泌尿系结石患者的发热，要警惕发生尿脓毒症，特别是合并有糖尿病、神经系统疾病、免疫抑制的患者。
对泌尿系结石梗阻导致的脓毒症，我们的急诊救治体会如下：①留取血、尿细菌培养后1h内［11］应用碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南，治疗过程中动态观察降钙素原变化，若有下降趋势，说明治疗有效。对于重症患者，可联合万古霉素或利奈唑胺覆盖革兰阳性菌。根据培养结果及时调整抗菌药物，降阶梯治疗。疗程一般为7～10d。②对于低血压患者，早期予晶体液扩容，低蛋白血症者应用白蛋白。动态监测血浆乳酸水平，如乳酸降至正常水平，说明循坏容量及器官缺氧改善。不建议使用羟乙基淀粉等扩容。③对扩容后血压仍低者，需要予血管活性药物，使MAP≥65mmHg。脓毒症指南推荐去甲肾上腺素做为升压药物［11］。对血流动力学仍不稳定者，可使用氢化可的松并逐渐减量至停药［11］。年拯救脓毒症运动指南要求在1h内即开始对脓毒症患者进行紧急处理，即1h集束化治疗［12］，具体包括检测乳酸水平，如初始乳酸＞2mmol/L，则重复检测；给予抗菌药物治疗前行血细菌培养；采用广谱抗菌药物治疗；低血压或乳酸≥4mmol/L时，予快速补充晶体液30ml/kg；如有持续低血压时，使用升压药以维持MAP≥65mmHg。④泌尿系结石梗阻导致的脓毒症要尽早行肾集合系统减压，双J管置入术和肾造瘘术都是有效的方法［13-14］。对于肾积脓、肾积水较重者，建议行肾造瘘术，必要时行内外双引流。置管时，若斑马导丝置入受阻，可更换成超滑导丝，我们体会超滑导丝较斑马导丝更易通过结石部位。肾造瘘选择一步法放置肾造瘘管，以免因反复扩张增加细菌入血概率。本研究中1例肾造瘘术后血压下降，合并急性呼吸窘迫综合征，可能与细菌经肾损伤处入血吸收有关。⑤伴血小板减少患者，脓毒症治疗好转后血小板一般会恢复正常。对于血小板＜20×/L且有出血倾向者，可输注血小板。⑥对于血流动力学不稳定者，建议集合系统减压后积极转ICU治疗，行血流动力学参数监测及呼吸循环支持。⑦针对结石的治疗要在脓毒症充分控制后，即血常规、降钙素原等炎症指标恢复正常［15］，尿细菌培养或肾盂尿细菌培养阴性后进行。对尿常规结果提示白细胞增多或亚硝酸盐阳性者，予经验性应用抗菌药物3～5d，复查尿常规好转后［16］进行二期手术，我们多选择在脓毒症彻底控制2～3周后进行。
随着医生对尿脓毒症认识的提高，尿脓毒症患者的救治成功率明显提高。上尿路结石梗阻并发尿脓毒症，病情急、重、凶险，对其早期识别及干预非常重要，应及时行集合系统减压和合理的抗菌药物应用。降钙素原、血小板和SOFA评分可以反映尿脓毒症的严重程度，对于重度脓毒症需要多学科综合治疗。
专家点评
输尿管结石合并感染是结石相关的泌尿外科两大急症之一(另一个是双侧上尿路结石)，临床处理决策对于患者的恢复乃至生命安全至关重要！EAU、AUA及CUA对此都有相关的指南和专家意见发表，但临床仍有处理失当的案例，主要表现为两点：①过于保守，因为患者病情严重而不敢进行手术引流，单纯行内科治疗，导致患者内科治疗困难，病情恶化；②过于激进，有的医生会在引流的同时完成取石操作，出发点是患者能够少经历一次手术，结果是手术操作时肾盂压力的失控，尿液中大量的细菌入血使患者感染加重甚至出现生命危险。
本研究针对输尿管梗阻合并感染的处理，符合指南推荐，第一时间高强度抗菌药物的应用、急诊积极引流、与ICU的多学科合作以及其他一些支持治疗措施，最终也取得了全部患者抢救成功的结果。
除以上大的原则外，很多细节本研究处理的也很好：如应用PCT指导抗菌药物的应用(通常情况下革兰阴性菌感染PCT升高更明显，故首选碳青霉烯类抗杆菌药物)、以收缩血管增加回心血量为目的血管活性药物的熟练应用、激素的使用(EAU指南推荐经液体复苏及升压药后MAP仍＜65mmHg时给予氢化可的松)等都是保证患者恢复的举措，体现了相关团队的专业精神，给临床医生提供了很好的成功案例，值得我们去学习借鉴。
(首都医科医院泌尿外科乔庐东)
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