反复发热总有因,抽丝剥茧找元凶养鸽子

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反复发热总有因，抽丝剥茧找元凶

养鸽子导致怪病？点击上方“蓝字”，发现更多精彩。1第一次住院病情简介

患者男，59岁，无业，常州人，年11月26日第一次入我院某科。

主诉：发热5天

现病史：

●11月21日无明显诱因下出现发热，体温波动于37.5-38℃，后逐渐升高至40℃，伴轻度头痛，感乏力，偶有咳嗽，无咳痰等不适。

●11月25日至急诊查血常规WBC11.32*10^9/L，NE70.7%，HBg/L，CRP47.5mg/L，胸部CT提示右肺下叶见团片状密度增高影，内见支气管影，拟诊“肺部感染”收住院。

（11-25）胸部CT提示右肺下叶见团片状密度增高影，内见支气管影.

●既往史:“2型糖尿病”史6年，未规律诊治，平素未予降糖治疗。

●个人史、家族史：无特殊。

●体格检查：T38.8℃（腋温），P98次/分，R18次/分，BP/78mmHg。神清，精神萎，浅表淋巴结无肿大,两肺呼吸清，右肺闻及少许啰音，心率98次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好，足背皮温正常。

一、入院诊断

1、社区获得性肺炎

2、2型糖尿病

二、病因分析

患者中老年男性，既往有糖尿病史，未规律治疗，本次急性起病，表现为发热，伴有头痛、乏力，虽无明显咳嗽咳痰，但胸部CT提示右下肺斑片状影，考虑感染灶，且查血常规白细胞、中性比偏高，故“社区获得性肺炎、2型糖尿病”诊断明确。主要是CAP病原体鉴别：

1细菌性肺炎：患者病程5天，血常规白细胞、中性比偏高，首先考虑细菌性感染，常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，入院可完善痰培养、痰mNGS等寻找病原学依据。

2.病毒性肺炎：冬季为病毒性肺炎高发季，如新冠病毒、腺病毒、禽流感等，且患者病程较短，但患者无相关流行病学史，且白细胞、中性比偏高，胸部CT不符合典型病毒性肺炎影像学表现，故目前病毒性肺炎依据不足，可呼吸道标本行病毒核酸的检测和mNGS检查进一步明确或排除。

3.非典型病原体：患者病程5天，影像学显示右肺病灶明显，亦需警惕支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体所致的肺炎可能。患者冬季发病，非军团菌好发季节；可采集痰液、或支气管镜采集的下呼吸道标本和血标本行mNGS检测以明确病原体。

4.真菌感染：患者糖尿病史，未降糖治疗，需要警惕真菌感染尤其是肺隐球菌、曲霉感染可能，有待乳胶凝集实验、G/GM、痰真菌培养等进一步鉴别。

5.非感染性病灶：患者中老年，需注意排除肺肿瘤、肺间质性肺炎。

三、诊疗经过

1.入院后予：1).吸氧、心电血压监测生命体征；2).完善相关辅检，协助诊治；3).予“头孢西丁2gq12h+莫西沙星0.4gqd”抗感染，胰岛素降糖等综合治疗。

2.完善相关检查：血气分析大致正常；PCT0.12ng/ml；ESR22mm/h；糖化血红蛋白11.4%；血培养、呼吸道感染病原体九联检、隐球菌抗原、真菌D、曲霉菌试验、结核感染T细胞试验阴性；肝肾心功能、凝血功能、甲状腺功能、自身抗体无明显异常，头颅CT未见异常。

3.病情演变：抗感染治疗第三天患者体温明显下降，后体温恢复正常，12月3日复查胸部CT右下肺病灶明显吸收，复查血常规：WBC8.01*10^9/L，NE62.1%，CRP15.22mg/L，治疗有效，患者拒绝行其他相关检查，“头孢西丁2gq12h*14d+莫西沙星0.4gqd*7d”抗感染治疗后，12月12日出院。

第一次住院（11-26至12-12）

12-3复查胸部CT病灶较前11-25明显吸收

2第二次住院病情简介

患者12月12号出院回家，13号再次出现发热，37.5-39℃，伴乏力，胃纳稍减退，无咳嗽咳痰，无头痛呕吐，无皮疹关节肌肉疼痛等不适。12月17日再次收住我院某科。查血常规：WBC11.34*10^9/L，NE71%，HBg/L；hsCRP42mg/L；PCT0.ng/ml；IL-.53pg/ml；ESR29mm/h；胸部CT右下肺病灶较12月3日再次进展。

（12-17）胸部CT右肺下叶感染灶，较前（-12-03）进展

再次予“头孢西丁2gq12h+莫西沙星0.4gqd”经验性抗感染治疗，治疗6天后患者体温逐步恢复正常，12月21日复查血象WBC7.9*10^9/L、CRP18.5mg/L较前下降。12月24日复查胸部CT右下肺病灶较前吸收。

12-24复查胸部CT病灶较前12-17明显吸收

莫西沙星使用10天后于12月27日停用，继续头孢西丁2gq12h抗感染治疗。12月30日患者体温再次波动，逐渐上升至39℃，复查胸部CT较前相仿。12月31日请我科会诊后转入我科进一步诊治。

入科查体：血压、呼吸频率、指脉氧正常

神志清，反应可，颈软，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹部查体（-）。CNS（-）。

患者发热伴肺部阴影病因是什么？感染性还是非感染性疾患？

再次梳理患者病史：1.中老年男性患者，无业；2.主要表现为数周发热，中高热为主，无明显伴随症状，查体无异常；3.病灶局限在右下肺：斑片状模糊影，边界不清，呈“晕轮”，病灶沿支气管血管束分布，吸收和新发病灶同时存在，病灶进展慢；4.外周血白细胞计数、CRP、ESR稍高，PCT正常；5.抗感染治疗似乎有效，但发热反复。

病因分析：根据该患者病程长达数周，肺部病灶局限且进展慢，基本可排除病毒性肺炎；该患者右下肺病灶广泛，但无明显咳嗽咳痰症状，感染指标升高不明显，不符合常见细菌感染特点，但患者对喹诺酮、头孢菌素治疗似乎有效，特殊细菌、不典型病原体不能排除；该患者平素血糖控制差，为真菌感染高危因素，但反复查真菌D试验、曲霉菌试验、隐球菌荚膜抗原阴性，且该患者对喹诺酮、头霉素治疗似乎有效，不符合真菌感染。另外，治疗过程中病灶好转但反复出现发热，药物热高度考虑。还有非感染性发热原因如间质性肺炎，有待进一步排除。

下一步处理：再次建议患者行支气管镜检查，仍拒绝。予停用抗菌药物，尝试激素治疗，观察体温、血指标及胸部CT。

病情演变：

患者体温进一步升高，1月4日体温高达40℃

1月4日复查CRP66.3mg/L

1月4日复查血常规白细胞（WBC13.19*10^9/L）

（-1-4）胸部CT右肺下叶感染灶，较前（-12-31）有所进展

患者热峰进一步升高，右下肺病灶进展，激素治疗无效！

再次分析：患者反复发热，但咳嗽咳痰不明显，伴随症状少，肺部病灶进展慢，吸收和新发病灶并存，外周血白细胞计数、CRP轻度升高，PCT正常，予莫西沙星联合头孢西丁抗感染治疗初期体温能恢复正常，出院回家或停用莫西沙星后再次发热，提示病原体对莫西沙星敏感，追问病史，患者无业在家，平时喜欢养鸽子，得空就爱和这些“小伙伴们”待在一起，这一点立刻让我们联想到一种导致肺部感染引起高热的特殊病原体---鹦鹉热衣原体？

下一步处理：1月4日停激素，予多西环素0.1gq12h、莫西沙星0.4gqd抗感染治疗。

1月6日行支气管镜检查，肺泡灌洗液查mNGS、隐球菌荚膜抗原、痰培养、细菌涂片、呼吸道病原体检测。

1月8日肺泡灌洗液查mNGS提示鹦鹉热衣原体。

1月8日肺泡灌洗液mNGS结果

病情演变

经治疗，患者体温逐渐恢复正常，复查WBC、CRP逐步下降，胸部CT右下肺病灶逐渐吸收，整体病情改善。

治疗前后体温变化情况：

治疗前后WBC变化情况

治疗前后CRP变化情况

治疗前后PCT变化情况

治疗前后ESR变化情况

1-18复查胸部CT病灶较前1-47明显吸收

最后诊断

1、社区获得性肺炎（鹦鹉热衣原体）

2、2型糖尿病

诊疗体会及文献复习

1、鹦鹉热又名鸟疫、衣原体病，是由鹦鹉衣原体引起禽类的一种接触性传染病，在自然情况下各种禽类如火鸡、鸡、鸽、鸭、鹅和野禽等都能感染该病和互相传染，人接触鸟类被感染称鹦鹉热。其在世界各地流行，无明显季节性。

2、鹦鹉热的病原体为鹦鹉热衣原体，是一种革兰阴性、专性胞内寄生菌，在宿主细胞的细胞质内复制，形成典型的膜结合包涵体，具有RNA、DNA以及和典型革兰阴性菌非常相似的细胞壁结构。

3、鹦鹉热主要表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变等，严重者可出现重症肺炎、心内膜炎、黄疸和神经系统并发症，甚至多脏器功能障碍。本患者除高热、乏力外，无其他明显伴随症状，但肺部浸润明显。临床工作发热诊治中，需注意询问患者职业，有无禽类接触史。CAP有肺外伴随症状时需警惕不典型病原体可能，如鹦鹉热衣原体、军团菌等。

4、鹦鹉热血象一般不高，个别可出现白细胞轻度升高，CRP、ESR可不同程度的升高，PCT多不高，本患者符合以上表现。鹦鹉热胸部影像学表现以单个肺叶累及为主，渗出明显，部分呈实变，可伴有患侧少许胸腔积液。

5、总体来说鹦鹉热临床表现、影像学均缺乏特异性，传统检测确诊较为困难，易漏诊或误诊。近年来，随着宏基因二代测序（mNGS）的应用增加，使鹦鹉热衣原体肺炎的诊断得以快速确证、而且可以准确地检测不同标本中的多种病原体。

医院感染科回顾性分析了5例经mNGS诊断为鹦鹉热衣原体肺炎的病例，特点如下：

7、鹦鹉热一线用药为四环素类药物，为避免复发疗程至少3周，大环内酯类抗生素为替代治疗，喹诺酮类抗生素疗效不如以上两种。本患者前两次莫西沙星使用均显示有效，后期明确病原体后调整为多西环素+莫西沙星，效果显著。

—END—作者：张婷、崔曼曼编辑：崔曼曼审阅：徐天敏童学成常州三院感染科

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