发热患者抗感染治疗效果不佳小罗是实习生，最近收治了1例特殊的患者，让她困惑不已。患者，男，58岁，因“咳嗽、咳痰4个月余，发热伴胸痛、气急2周”入院。4个月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色浓稠痰，当时未予以重视、未给予治疗。2周前，患者出现发热，最高体温38.6℃，咳大量脓痰，痰中带鲜血，伴畏寒、寒战、胸痛、气急。医院住院，查肺部CT：右肺下叶见团块状高密度影，其内可见空洞影，右侧胸腔积液，因此诊断为肺脓肿，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染和化痰对症治疗6d后，患者症状未见明显好转，转至本院。分析疗效不佳原因，调整处理方案笔者听完患者的病史后，心中已猜出七八分，让小罗把患者最近的胸部CT拿过来看看，结果见右侧胸腔大量包裹性积液伴右肺上叶、下叶部分膨胀不全，右肺下叶斑片状密度增高影。见此影像结果，笔者对小罗说：“医院抗感染治疗效果不佳，原因有二：一是患者出现了肺炎的并发症胸腔积液没有得到积极处理；二是抗生素选择不当，没有选择覆盖厌氧菌的药，且用药不符合药物动力学。因此处理上我们改用碳青酶烯类的美罗培南针1.0g，每8h给药1次，静脉滴注，保证维持有效浓度达到最大的抗菌效果。同时立即行胸腔穿刺引流。”第2天，小罗向笔者汇报：“患者昨天下午做了胸穿置管引流术，术后引出不少脓性液体，胸水常规镜检白细胞(+++)/高倍镜，胸水腺苷酸脱氨酶(ADA)U/L、蛋白50.6g/L、乳酸脱氢酶U/L、葡萄糖0.36mmol/L。请问胸水ADA增高是不是提示结核病？”笔者说：“综合这些化验结果，我首先排除的反而是结核性胸腔积液。因为首先患者的胸水呈脓性，胸水葡萄糖含量低，不符合通常所见的结核性胸腔积液。其次，ADA不仅在结核胸腔积液中会增高，在脓胸以及淋巴瘤相关的胸水中也会增高。另外，要注意结核胸水的ADA通常≤U/L。给予昨天调整的治疗方案后，患者的症状好转了吗？化验室指标有其他什么异常吗？”小罗说：“患者今天体温明显下降到37.5℃左右了，气急、咳嗽也好转了。血沉44mm/h，抽血查肺癌相关的肿瘤标志物均正常，胸水癌胚抗原增高(35.81μg/L)。奇怪的是，免疫球蛋白E明显增高到.0kIU/L(参考值0~80kIU/L)，不知是什么原因？”笔者说：“胸水癌胚抗原增高是要警惕肿瘤，毕竟对于男性患者，在没有诱因(如酗酒、口腔疾病)的情况下，出现肺脓肿要警惕气道内堵塞导致引流不畅，所以要等待病情稳定、胸水引流干净后再复查胸部增强CT，再决定是否行纤支镜检查。至于免疫球蛋白E增高，按理说是要考虑过敏因素，应该询问患者有没有过敏性疾病史，如哮喘、鼻炎，不过即使有这些疾病通常免疫球蛋白E也不会增高得如此明显。我觉得还存在其他原因，而且一定是气道里的病变所致，待纤支镜检查后自会知晓。”
入院第5天，患者体温正常，无胸闷、气急，经过胸腔冲洗治疗后胸水从浑浊逐渐变清亮，胸水化验结果见表1。入院后第10天拔除胸管。
随着血C反应蛋白明显下降，复查胸腔B超提示胸腔积液明显减少，改用哌拉西林他唑巴坦针抗感染。纤支镜检查发现异物堵塞气管，患者终痊愈
复查胸部CT提示，右侧局部包裹性胸腔积液伴右下肺部分膨胀不全，见图1～2。安排纤支镜检查，检查见右下叶外后基底段开口可见鱼肉样新生物阻塞管腔，管口黏膜肿胀，基底段开口黏膜外侧壁表面可见黏膜小隆起，见图3。取病灶组织做活检，活检结果示黏膜组织糜烂伴局灶肉芽组织增生。
小罗问道：“患者的气道内的确有问题，但是从病理结果看又不像是肿瘤，现在该怎么办？”笔者说：“这种情况的确未必是肿瘤，不过肯定是有堵塞的因素，可能是由于时间过久(患者咳嗽5个月)，周围组织对病变的反应包裹形成外部的肉芽组织。还是要将这些肉芽清除干净才能暴露病变，而且一定要清理彻底，否则患者的感染还会反复。”
2d后，小罗兴奋地告诉笔者：“昨天再次做纤支镜检查，右下叶外后基底段开口新生物予圈套、冷冻术清除干净后，发现异物紧贴管壁，用鳄鱼钳取出异物(见图4)，你猜猜最后异物是什么？”
笔者笑道：“从CT影像上看，可以肯定不是果核或者骨头类常见异物，因为这类异物在CT纵隔窗上可表现为气道内近似钙化的高密度影。我猜可能是类似果皮样的异物。”小罗揭开谜底：“是辣椒皮！后来经过再次询问患者才知道，患者平时爱吃辣椒，且经常狼吞虎咽，有呛咳史。对了，患者7月12日复查过1次IgE也明显增高(.0kIU/L)，是不是也与此有关呢？”笔者思考了一下，说道：辣椒皮比较潮湿，当吸入到气道后很容易出现曲霉感染，容易诱发机体的过敏反应，因此对于暂时难以解释的化验结果不要轻易放过。”作者：沈凌（医院呼吸科）排版：刘清华
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