患者，女性，45岁，无业。主因“乏力、纳差、发热1周，加重伴意识障碍1天”于年11月28日就诊于我院急诊科。患者一周前无明显诱因自觉乏力、纳差，同时伴低热，体温最高37.5℃，自觉腹胀，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻等不适，就诊于我院门诊，考虑上呼吸道感染，给予左氧氟沙星抗感染及泰诺林退热治疗（0.65g×2片），效果不佳。每日体温波动在38℃～39℃左右。就诊前1天，患者无明显诱因出现烦躁，谵妄，自测体温最高39.9℃，无寒战，无呼吸困难，后出现意识障碍，呼之不应，遂由送入急诊抢救室。
既往史：3月余前发现右乳腺癌，行改良根治术，－9－8给予法码新90mgD1＋泰索蒂mgD2化疗，－10－16化疗方案：法码新90mgD1＋泰索蒂mgD2，－11－7化疗方案：法码新90mgD1＋泰索蒂mgD2。
急诊查体：体温38.6℃，脉搏68次/分钟，呼吸15次/分钟，血压/87mmHg，昏迷。全身皮肤重度黄染，睑结膜苍白，巩膜黄染，双侧瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应存在，唇无紫绀，无蜘蛛痣及肝掌。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹部膨隆，柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分钟，四肢肌张力、肌张力检查不配合，双下肢按压处散在出血点，无可凹陷性水肿，双巴氏征阳性。
患者为中年女性,急性病程,以发热为首发症状，伴有乏力、纳差等表现，但抗感染治疗效果不理想，病情进行性加重，就诊于急诊是呈昏迷状态，以昏迷为鉴别诊断，应考虑：
1.颅内疾病：⑴中枢神经系统炎症性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑蛛网膜炎及颅内脓肿等。⑵脑血管疾病：脑出血、脑梗死、脑栓塞、自发性蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及脑血管急性破裂出血等。⑶颅内占位性病变。
2.颅外疾病：⑴严重感染：如重症感染、脑型疟疾等。⑵内分泌与代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、水与电解质平衡紊乱、垂体性昏迷、粘液性水肿、甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退症等。⑶心血管疾病：急性心源性脑缺血综合征、休克、心衰等。
40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等)。
该患者入院前有发热，入院时查体可见皮肤巩膜黄染，昏迷伴高热多见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等或脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血。昏迷伴有皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。
因此，结合患者病史及入院时阳性体征，应重点考虑感染性疾病或肝性脑病所致的昏迷，其中肝性脑病多有急性肝炎、肝硬化、门体分流术等病史，昏迷前可出现性格、情绪、精神状态的改变，扑翼样震颤，可有黄疸、腹水等肝脏疾病体征，进入昏迷期后扑翼样震颤无法引出，查血可发现肝功能异常，急性肝功能衰竭所致的脑病血氨可正常。
虽然患者既往无明确肝病病史，但在完善血尿常规、电解质、胸片、头颅CT等基础上，应尽快进行肝功能、凝血功能、腹部超声、CT检查了解肝脏情况。
首次辅助检查（年11月28日）：血常规：WBC:6.41×/L，中性百分比:82.6％，HGBg/L,PLT89×/L；血糖：13.4mmol/L；凝血分析：PT8.82s，活动度7%，APTT71.5s，D-二聚体ng/ml。血氨μmol/L；生化：ALTU/L,ASTU/L,Alb34.4g/L，TBIL.9μmol/L,DBIL.1μmol/L,ALPu/L,CREμmol/L。B超：肝脏不均质改变。头CT：未见异常。
患者既往无慢性肝病史、饮酒史、输血史，化疗期间定期监测肝功能正常。
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