天然瓣膜感染性心内膜炎

《新英格兰医学杂志》8月刊登一篇关于天然瓣膜感染性心内膜炎（IE）的临床实践综述。文中结合病例，介绍了天然瓣膜IE的发病机制，综合评价了目前已有的诊断方法以及治疗方案。病理生理机制瓣膜内皮细胞损伤，暴露内膜下胶原纤维，形成血小板和纤维素聚集，形成无菌性赘生物。血流中的细菌附着在赘生物上。细菌原位复制，刺激更多的血小板、纤维素原聚集，形成感染性赘生物。赘生物中细菌密度高，生长的赘生物具有脆弱性，易碎片化。这些可以解释绝大多数感染性心内膜炎绝大多数临床特征：瓣膜破坏、瓣膜旁感染延伸和心力衰竭；微血管与大血管栓塞；靶器官转移性感染（脑、肾、脾和肺）；免疫学现象（低补体性肾小球肾炎、风湿因子、抗中性粒细胞抗体或梅毒血清学检验假阳性）。危险因素分心源性和非心源性因素。心源性包括先心病（室间隔缺损和主动脉瓣二瓣化畸形等）和获得性瓣膜病（退行性瓣膜病、主动脉狭窄和风湿性心脏病等）。非心源性危险因素包括牙齿状况不良、静脉注射药物、血透、慢性肝病、糖尿病、免疫抑制、肿瘤和血管内设备植入。临床表现中，发热与心脏杂音最为常见，分别在90%和75%病例中可见。急性并发症包括充血性心力衰竭、中风、系统性或肺栓塞、严重脓毒症或脓毒性休克。亚急性非特异性症状：低热、乏力、寒战、出汗、呼吸困难、背痛、关节和体重下降。微血栓或免疫学的表现有碎片形出血、结膜出血、Osler结节（手指、脚趾远端血管损伤）、Janeway结节（手掌、脚掌血管性损伤）和Roth结节（出血性视网膜损伤）。引起IE的微生物中革兰氏阳性菌占约80%。金黄色葡萄球菌占30-40%，链球菌占30-40%，其中草绿色链球菌约20%。肠球菌约占10%。凝固酶阴性葡萄球菌是人工瓣膜感染性心内膜炎的常见原因，但在天然瓣膜IE中不常见。一个例外是路邓葡萄球菌（S.lugdunensis）。HACEK菌种、真菌、多种微生物感染以及需氧型革兰氏阴性杆菌少见。诊断改良Duke标准对于人工瓣膜或心脏设备相关感染、右侧心内膜炎和培养阴性的IE敏感性较差。当不符合明确以及可能IE标准时，阴性预测值约90%。血培养是最重要的微生物学诊断方法。约90-95%的天然瓣膜IE病例血培养阳性。为了最大化获得病原菌，建议抗生素使用前采集3次血培养，每次间隔30分钟。PCR诊断，已发表的敏感率在33%-90%，特异度在77-%。NGS测序较PCR更优，样本最好是切除的瓣膜或赘生物。心脏超声：经食道超声（TEE）比经胸腔超声（TTE）的敏感性更高，因此在怀疑IE的患者中，TEE能更好地排除该诊断。PET-CT在天然瓣膜IE中的角色还不明了。抗生素治疗主要基于观察性研究而非随机临床试验。一般而言，对于天然瓣膜心内膜炎患者，培养结果未出时，万古霉素联合头孢曲松是合理的经验性治疗方案。微生物学明确性治疗：对于敏感菌，β-内酰胺类是治疗的基石。对于青霉素不敏感菌种，比如草绿色链球菌，可以使用青霉素或头孢曲松联合庆大霉素；万古霉素单药治疗也是一种选择，但经验有限。对于MSSA，抗葡萄球菌青霉素（比如苯唑西林）是治疗的首选。随机对照试验已经证实一种抗葡萄球菌青霉素联合庆大霉素或者利福平不能改善疗效，而与不良事件相关。因此，这种联合方案不推荐。头孢唑林可以作为不能耐受青霉素但无不良反应的患者的一种合理替代方案。但头孢唑林对于某些菌株具有接种效应（inoculumeffect），即当CFU超过5×时，肉汤稀释法MIC会增加到15μg/ml或更高。这种接种效应至少与葡萄球菌的青霉素酶水解头孢唑林部分相关，也可能与治疗失败相关。达托霉素或万古霉素单药治疗是由MRSA引起的天然瓣膜IE推荐治疗方案。联合治疗的效果还未被证实。联合治疗推荐用于肠球菌性IE。青霉素或氨苄西林联合低剂量、具有协同效应的庆大霉素是几十年来的标准方案。但这种方案受限于庆大霉素的毒性，以及增加庆大霉素高水平耐药的发生率。庆大霉素高水平耐药提示失去了协同效应。6周氨苄西林联合头孢曲松是治疗氨苄西林敏感的屎肠球菌性IE的替代方案。如果使用氨苄西林联合庆大霉素，联合2周继以4至6周的氨苄西林单药治疗可能与4-6周标准治疗方案效果相似，且毒性更低。手术治疗天然瓣膜IE手术治疗的三个主要适应证是瓣膜功能异常或穿孔引起的心力衰竭，无法控制的心内膜感染（比如，瓣膜旁扩展或持续的菌血症），以及预防系统性栓塞，尤其是脑栓塞。在一项前瞻性队列研究中，多因素分析提示具有一项手术指征而为行手术是死亡的一个独立预测因素。但瓣膜手术的最佳时机还未明确，需要有经验的多学科团队个体化制定。未知领域改良Duke标准并没有纳入分子诊断试验。随着这些有助于改善准确性的方法的普及，它们在诊断中的角色有待评估。MRI和其他先进影像技术比如PET-CT是否能改善天然瓣膜IE的诊断、治疗和预后，还不清楚。MRI对于脑栓塞的诊断优于CT。对于需要瓣膜手术的患者，建议常规行脑部MRI评估有无隐匿性中枢神经系统栓塞，尽管能否改善预后还不明确。口服抗生素治疗IE的RCT研究数据还很有限。心内膜炎部分口服治疗研究（POET）提示对于左侧IE，病情稳定的患者，起始静脉抗生素治疗后续贯口服抗生素治疗的治疗结束后6个月的结局并不劣于标准静脉抗生素治疗。更长期的随访也未发现口服降阶梯治疗的不良后果。但这项研究经过筛选后仅纳入了20%的患者，少数是金葡菌感染（没有MRSA）。需要更多试验评价这种方法的临床有效性和安全性。IE患者的手术时机、推迟手术的标准以及手术死亡率和不良预后的预测因素有待进一步明确。绝大多数的指南建议对于有大的栓塞性中枢神经系统损伤或颅内出血的患者，推迟至少4周手术。另一方面，对于小的栓塞性脑损伤（直径小于2cm），不伴有出血或严重神经系统功能损伤的患者，早期手术可能是安全的。已发表的手术死亡率和术后并发症的预测系统具有样本量小、基于回顾性数据和时间跨度大、术式不统一等缺陷，很难评价这些评分系统的准确性。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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