病史采集
简要病史：男性，16岁。发热、咽痛伴咳嗽5天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
1问诊内容(13分)
（一）现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、劳累等。(1分)
（2）发热：程度、热型，有无寒战等。(1分)
（3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。(1.5分)
（4）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰，痰的性状和量。(1.5分)
（5）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咯血、胸痛及呼吸困难，有无心悸、头痛。(2分)
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规。(1分)
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。(1分)
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病、以及相关病史。有无传染病接触史。有无烟酒嗜好。(2.5分)
2问诊技巧(2分)
（一）条理性强，能抓住重点。(1分)
（二）能够围绕病情询问。(1分)
病例分析
病例摘要
女性，68岁，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，加重3天。
患者15年前开始每于秋冬季出现咳嗽、咳痰，多为白粘痰，有时为黄痰。经抗感染、止咳及祛痰治疗后，症状可缓解。近2年逐渐出现活动后气短。医院行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍舒张试验阴性”间断使用“氨茶碱、爱全乐”等治疗，呼吸困难可改变。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳大量脓性痰，气短明显，无发热、胸痛，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟30余年，每日20支，已戒2年。绝经15年，爱人及子女身体健康。否认遗传病家族史。
查体：T36．4℃，P86次/分，R24次/分，BP/70mmHg，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及散在干、湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7X/L,N0．86，PLTX/L
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及主要诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准：总分22分
1初步诊断及主要诊断依据（9分）
（一）初步诊断
慢性阻塞性肺疾病（COPD）（2分）
急性加重期（1分）
（二）主要诊断依据
1、老年女性，慢性病程，长期大量吸烟史。（1分）
2、反复咳嗽、咳痰，近2年出现劳力性呼吸困难，3天来咳嗽、咳脓痰，呼吸困难加重。（2分）
3、体检：呼吸增快，口唇发绀，桶状胸，呼气相延长，双肺干、湿啰音。（1.5分）
4、血常规示中性粒细胞比例增高。（1.5分）
5、肺功能示阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性。（1分）
2鉴别诊断（3分）
1、支气管哮喘（1.5分）
2、支气管扩张（0.5分）
3、左心衰竭（1分）
3进一步检查（4分）
1、痰培养+药敏试验。（0.5分）
2、动脉血气分析。（1.5分）
3、心电图、超声心电图。（1分）
4、病情缓解后复查肺功能。（1分）
4治疗原则（6分）
1、吸氧。（1分）
2、休息，止咳、祛痰治疗。（0.5分）
3、静脉点滴抗生素。（1.5分）
4、使用支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。（2分）
5、必要时采取无创通气或机械通气治疗。（1分）
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