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本书为产科经典《威廉姆斯产科学》的手册版，将重点放在了妊娠合并症和并发症上，有关妊娠并发症的部分是本手册的精华所在。全书分为三部分共94章，内容包括产前筛查规范、妊娠期相关产科并发症、妊娠期内外科合并症、胎儿及新生儿并发症、妊娠期药物的使用、妊娠期高血压疾病、难产的处理、疼痛治疗的剂量等，附录部分提供了产科常用的数据。目录**部分妊娠合并产科并发症第1章流产3第2章异位妊娠12第3章产前诊断19第4章产前诊断方法29第5章染色体异常32第6章单基因（孟德尔）疾病39第7章非孟德尔疾病42第8章药物致畸对胎儿的影响45第9章胎儿影像55第10章羊水过少69第11章羊水过多72第12章产前胎儿监护75第13章产时胎心率的评估80第14章异常产程与分娩90第15章绒毛膜羊膜炎第16章肩难产第17章臀位分娩第18章前次剖宫产第19章非瘢痕子宫的子宫破裂第20章分娩后子宫切除第21章产后和术后感染第22章化脓性盆腔血栓性静脉炎第23章妊娠期高血压和子痫前期第24章子痫第25章胎盘早剥第26章前置胎盘第27章胎母输血第28章早期产后出血第29章产科出血的输血治疗第30章羊水栓塞第31章死胎和延迟分娩第32章早产的定义、影响和病因第33章早产的预测第34章早产胎膜早破第35章胎膜完整的早产第36章宫颈功能不全第37章过期妊娠第38章胎儿生长受限第39章巨大儿第40章双胎妊娠：总论第41章双胎妊娠特有并发症第42章三胎及以上妊娠第43章多胎妊娠的多胎减胎术/选择性减胎术第44章妊娠期滋养细胞疾病第二部分妊娠期间医疗和手术并发症第45章急性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征第46章肺动脉导管术第47章慢性高血压第48章妊娠合并心脏病第49章肺炎第50章哮喘第51章肺结核、结节病与囊性纤维化第52章血栓栓塞性疾病第53章遗传性易栓症第54章抗磷脂抗体综合征第55章系统性红斑狼疮第56章风湿性关节炎和其他结缔组织疾病第57章妊娠剧吐第58章妊娠期胆汁淤积症第59章胆囊和胰腺疾病第60章阑尾炎第61章病毒性肝炎第62章妊娠期急性脂肪肝第63章无症状菌尿第64章膀胱炎第65章急性肾盂肾炎第66章肾结石第67章急、慢性肾衰竭第68章贫血第69章血红蛋白病第70章血小板减少第71章妊娠期糖尿病第72章孕前显性糖尿病第73章甲状腺功能减退症第74章甲状腺功能亢进症第75章产后甲状腺炎第76章癫痫第77章脑血管疾病第78章其他神经系统异常第79章妊娠期合并精神疾病第80章产后抑郁第81章妊娠合并癌症第82章皮肤病第83章性传播疾病第84章A族、B族链球菌感染第85章人类免疫缺陷病毒第86章巨细胞病毒、细小病毒、水痘、风疹、弓形虫、利斯特菌和疟疾第87章妊娠期创伤第88章妊娠期手术第三部分胎儿和新生儿并发症第89章新生儿复苏第90章早产儿并发症第91章Rh血型不合及其他同种免疫疾病第92章胎儿和新生儿损伤第93章胎粪吸入、脑瘫和其他胎儿及新生儿疾病第94章死产附录A妊娠诊断指标附录B超声参考值附录C辐射剂量学附录D脐带血气分析彩图**部分妊娠合并产科并发症
第1章流产
流产的传统定义是指自末次月经的**天开始至20周内的自然流产或者人工流产。另一种常用的说法是娩出胎儿的体重低于g。然而，流产的定义根据每个州的流产、死胎、新生儿死亡的报告规定而有所不同。
超过80%的流产发生在12周之前，称为早期流产。其中至少一半是由于染色体异常所致。发生自然流产的风险随孕次及父母年龄的增加而增加。临床研究发现，20～40岁的妇女发生自然流产的风险从12%上升至26%。另外，若足月分娩3个月内再次妊娠，发生自然流产的风险也将增加。
一、对再次妊娠的影响
通常一次流产并不影响生育功能，但有一定的概率造成盆腔感染。负压吸宫术不会增加再次妊娠时中期妊娠流产、早产及低体重儿发生的风险。然而，多次刮宫会增加前置胎盘发生的风险。
1.感染性流产大多数的流产并发症和非法流产有关。虽然在正规医疗机构人工流产也会发生大出血、败血症、细菌性休克、急性肾衰竭等并发症，但是发生率极低。感染性流产中以子宫内膜炎*常见，宫旁组织炎、腹膜炎、心内膜炎都有可能发生。2/3的感染性流产是由厌氧菌造成的，其中又以大肠埃希菌*常见。其他可以引起流产后败血症的病原体有流感嗜血杆菌、空肠弯曲杆菌及A族链球菌。治疗包括迅速清除妊娠组织物及静脉应用广谱抗生素。如果发生败血症及休克，基本处理可参照第43章。感染性流产还与弥散性血管内凝血（DIC）有关。
2.排卵恢复流产后*快2周就可恢复排卵。因此，有避孕要求的妇女应在流产后尽早采取避孕措施。
二、诊断
临床上简单地把流产分为7种：先兆流产、难免流产、不全流产、过期流产、习惯性流产、治疗性流产、选择性流产，前5种为自然流产。
人工流产（治疗性和选择性）是一种相对安全的技术，尤其是妊娠2个月之内。在妊娠2个月之内行人工流产的死亡率是0.7/10万。8周之后的人工流产，孕周每增加2周，并发死亡的风险约增加1倍。
1.先兆流产先兆流产的临床诊断是在妊娠前半段期间出现**出血或者血样分泌物。通常是先出现**出血，接下来数小时到数天后出现下腹痉挛性疼痛。先兆流产十分普遍，早孕期间，每4～5位妇女中就会有1位出现**点滴出血或者更为严重的出血。这些妇女中约50%会发生流产。未流产者将面临不良的分娩结果，如早产、低体重出生儿及围生儿死亡。新生儿畸形的风险并未增加。
对于有**出血的妇女应与生理期出血、宫颈损伤、宫颈息肉、宫颈炎、宫颈蜕膜反应等相鉴别。由于这些良性原因造成的**出血通常不会伴有腹痛及持续的背部疼痛。*为重要的是，不要忘记与异位妊娠相鉴别。
对每位先兆流产的患者都应该仔细检查宫颈是否已扩张，若宫颈已扩张，则流产不可避免（见后文）。并检查患者是否合并有严重的并发症，例如异位妊娠或者卵巢囊肿扭转。先兆流产的治疗包括在家卧床休息，同时镇痛缓解疼痛。如果**出血增多或者不止，则需要重新体检及复查血细胞比容，如果失血过多致贫血或者血容量不足，则应建议吸宫终止妊娠。
少量**出血有时会持续数周，在这种情况下，应用**超声、连续监测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）定量值（附录B超声参考值）、检测血清孕酮定量值，对于确定宫内妊娠是否存活都是有帮助的。
伴有先兆流产的D抗体阴性的产妇应注射抗D免疫球蛋白，因为这些人群中超过10%都会发生母胎输血。
2.难免流产难免流产通常表现为胎膜破裂、宫口扩张。在这种情况下，流产是难以避免的。通常很快伴有子宫收缩，也有可能发生感染。
如果伴有明显的宫颈扩张或者胎膜破裂，继续妊娠是没有希望的。如果没有腹痛及**出血，应卧床休息并进一步观察是否会有**流液、**出血、腹痛或者发热。如果48h没有出现上述症状，则可以进行正常的日常活动，但不能进行经**的操作。但是，若是出现持续的**流液，随后又出现**出血及腹痛或者发热，那就说明流产难以避免，仍需及时清宫。
3.不全流产当胎儿娩出后部分或者全部胎盘滞留于宫腔时诊断为不全流产。不全流产常伴有较多的**出血，且孕周与出血量常成正比。在妊娠10周之前的流产，胎儿及胎盘可能会一起娩出。
4.过期流产过期流产是指胚胎死后数周仍残留在子宫内。胚胎死亡后，可以出现或者不出现**出血及其他症状。子宫大小不再继续增大，乳房也停止发生变化。大部分的过期流产会自然终止，但是如果胚胎在宫腔滞留时间过久可能会引起凝血功能障碍。凝血功能障碍及出血的发病原理和治疗我们将在第31章进行讨论。
5.习惯性流产通常被接受的习惯性流产的定义是指3次及以上的自然流产。大多数的习惯性流产是偶然性事件。孕龄妇女中1%～2%会经历连续3次及以上的自然流产，约5%的人会有2次以上的自然流产。自然流产3次及以上的妇女患有染色体异常、内分泌失调或者免疫系统疾病的可能性较大。自然流产3次及以上的妇女在其后的妊娠中，发生早产、前置胎盘、臀位及胎儿畸形的风险增加。除了抗磷脂抗体阳性及宫颈功能不全的妇女，其他的习惯性流产的患者中有70%～85%的患者不经过治疗随后也可以成功妊娠。
6.治疗性流产治疗性流产是指胎儿在成为有生机儿之前，为了避免对母亲身体造成严重的或者**性的伤害，以药物或者手术的方式终止妊娠。适应证包括心功能失代偿的长期心脏病、晚期高血压性血管病变、宫颈浸润癌。除了疾病情况作为流产的指征，还有其他很多情况可以作为治疗性终止妊娠的指征。例如，大多数专家认为强奸受孕、近亲通婚后受孕等情况进行人工流产是合理的。另一种普遍接受的指征是为了防止有明显生理或者智力缺陷的胎儿出生。胎儿出生缺陷的严重程度范围很广，经常与社会及法律的分类相左。
7.选择性流产选择性或者自愿流产是指应母亲要求，而不是因为母体健康原因或者胎儿缺陷，在胚胎有生存能力前终止妊娠。目前大多数流产属于此范畴。事实上，据估计在美国每出生4个婴儿就对应有1例选择性流产。年美国*高法院裁定选择性流产是合法的。
三、病因
有多种胎儿、母体病因可导致自然流产，总结如下。
1.非整倍体早期自然流产*常见的形态学原因有受精卵、胚胎、早期胎儿发育异常，胎盘和染色体变异也常见。比如，60%流产的胚胎都存在染色体变异。常染色体三倍体是*常见的导致早期自然流产的染色体异常，其中在13号、16号、18号、21及22号染色体*常见。单倍体X（45，X）是第二*常见的染色体异常，而且可以存在于足月活产女婴中（比如特纳综合征）。三倍体通常与胎盘的水肿样变性有关，部分性葡萄胎中可以有胎儿发育，但其为染色体三倍体或者第16号染色体三体。四倍体胎儿很少能存活下来，通常在妊娠前3个月就会自然流产。3/4的非整倍体流产通常发生在孕8周内，而整倍体流产的高峰期则发生在13周。整倍体流产的概率在35岁以上的妇女会明显增高。
2.感染自然流产与母体人类免疫缺陷病毒（HIV-1）抗体、血清抗梅毒螺旋体抗体滴度和**B族链球菌均独立相关。还有证据表明，人型支原体和解脲支原体也与流产有关。胎儿慢性微生物感染比如布鲁菌、弯曲杆菌、刚地弓形虫、李斯特菌或者沙眼衣原体尚未被证实与自然流产有关。
3.内分泌失调临床甲状腺功能减退与流产发生率无关，然而携带甲状腺自身抗体的妇女发生自然流产的风险将增加。患有胰岛素依赖性糖尿病的患者，发生自然流产及先天性畸形的风险将会增加，且风险与代谢异常的控制程度有关。黄体或者胎盘分泌的孕酮不足导致发生流产的风险增加，然而这可能更应该说是早期流产的结果而非原因。
4.营养没有确切的证据表明饮食中某一营养元素缺乏或者中等程度的全面营养不良是流产的重要原因。
5.药物使用吸烟增加整倍体流产的风险，每天吸烟超过14支的妇女风险将增加2倍。怀孕*初8周内频繁饮酒可能导致自然流产及胎儿畸形。每周饮酒2次的妇女流产率将翻倍，每天饮酒的妇女流产率将增加3倍。每天饮用4杯以上的咖啡可能会轻度增加自然流产的风险。
没有证据表明口服避孕药或者避孕膏及避孕凝胶中的杀精剂增加流产的风险。然而，宫内避孕器在避孕失败后会增加感染性流产的发生率。
6.环境因素当辐射达到一定量后会导致流产，当前证据表明辐射量未达到0.05Gy（5rad）时不增加自然流产的风险。在大多数情况下，几乎没有资料表明某种特定的环境因素与自然流产之间存在相关性。
7.免疫缺陷与流产相关的两大病理生理学模型分别是自体免疫理论（免疫排斥自身）和同种免疫理论（免疫排斥他人）。高达15%的习惯性流产的患者有自体免疫因素。其中*为明确的是抗磷脂抗体综合征与自然流产的关系。这些患者妊娠失败的机制是胎盘血栓形成和梗死（见第54章）。抗磷脂抗体是一种针对磷脂的获得性抗体。抗狼疮抗体（LAC）、抗心磷脂抗体（ACA）和抗β2糖蛋白-1抗体是*有诊断意义的抗磷脂抗体IgG和IgM。
一部分的习惯性流产患者被诊断是由于同种免疫的原因造成的。然而这种诊断的正确性仍遭受质疑，习惯性流产的免疫疗法需要进一步研究。
8.遗传血栓形成倾向有许多自然流产与遗传血栓形成倾向之间关系的报道，如缺乏蛋白质C、蛋白质S和抗凝血酶Ⅲ与自然流产的关系。凝血因子Ⅴ的基因突变和高同型半胱氨酸血症都与妊娠失败有关。尽管存在争议，许多人认为肝素和阿司匹林可以改善妊娠结局（见第53章）。
9.子宫解剖结构异常子宫解剖结构异常可以是先天性的，也可以是后天获得性的。在后天获得性子宫解剖结构异常中，较大的或者多发子宫肌瘤通常不会导致流产，除非是位于黏膜下的或者子宫下段的肌瘤。刮宫术后大面积的子宫内膜损伤导致宫腔粘连（Asherman综合征），其与自然流产有关。先天性子宫结构异常是米勒管发生或融合异常的结果，或者可能是子宫接触己烯雌酚造成的。有些子宫结构异常如纵隔子宫可能与自然流产有关。
10.宫颈功能不全宫颈功能不全是以孕中期或者孕晚期的早期相对无痛的宫颈扩张为标志，伴有羊膜囊的膨出及凸入**，然后出现胎膜早破，娩出未成熟的胎儿（见第36章）。
11.开腹手术没有证据表明在妊娠早期进行外科手术会导致流产，但是腹膜炎确实会增加流产的风险。
四、方法
有许多手术方法和药物方法来治疗自然流产，同时也有一些在其他情况下终止妊娠的方法，表1-1总结了这些方法。下面会讨论其中*常用的方法。表
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