白癜风中西医结合会诊 https://m.39.net/pf/a_4721404.html第一节发热
发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
1、致热源性发热
（1）外源性致热源：病原微生物及其产物，不直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。
（2）内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放，可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升
2、非致热源性发热：
①体温调节中枢直接受损；
②引起产热过多
③引起散热减少的疾病
1、感染性发热：病原体引起,以感染性发热多见。
2、※非感染性发热：（10类）
（1）无菌性坏死物质的吸收
（2）抗原-抗体反应
（3）内分泌与代谢障碍
（）皮肤散热减少
（5）体温调节中枢功能失常
（6）自主神经功能紊乱
1、※发热的分度（以口腔温度为标准）：
①低热：37.3～38℃
②中等热度：38.1～39℃
③高热：39.1～1℃
④超高热：1℃以上
2、发热的临床过程及特点：体温上升期+高热期+体温下降期
①体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。
②高热期:是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。
③体温下降期:体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。此期多有大量汗出。
（定义及代表性疾病）
热型
定义、特点
代表疾病
稽留热
39～0℃以上的高水平，达数天或数周，2小时内波动范围不超过1℃
大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期
弛张热
败血症热型。39℃以上，波动幅度大，2小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上
败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症
间歇热
高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作
疟疾、急性肾盂肾炎
波状热
逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次
布氏杆菌病
回归热
体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次
回归热、霍奇金病
不规则热
体温无一定规律
结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎
第二节咳嗽与咯痰一、病因——注意非呼吸系统也可能导致。
1.呼吸道疾病。
2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺）。
3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。
.中枢神经因素随意性咳嗽起源于大脑皮质，大脑皮质在一定程度上抑制咳嗽反射。
1.咳嗽的音色
２.痰的性质与量
1.咳嗽的音色
声音嘶哑
声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经
犬吠样
喉头炎症水肿或气管异物
鸡鸣样吼声
百日咳
2.痰的性质与量。痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等。
（1）急性呼吸道炎症时痰量较少。
（2）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较多；
支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。
大叶性肺炎
铁锈色痰
绿脓杆菌
黄绿色或翠绿色痰
肺水肿
粉红色泡沫状
肺炎克雷伯菌
砖红色胶冻样痰
真菌
痰白粘稠、成丝
第三节水肿
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性水肿和局部水肿。
（了解）
1、※毛细血管血流动力学改变
2、钠水潴留
3、静脉、淋巴回流障碍
1、※全身性水肿：以心、肝、肾疾病所致为主。
※心源性水肿
右心衰竭
◆见于身体低垂部位（踝、腰骶部）；活动后出现，休息后减轻／消失
◆对称性，凹陷性。
◆上行性，发展缓慢，严重时出现浆膜腔积液。伴尿少、体循环静脉瘀血（颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉反流征阳性）
※肾源性水肿
各型肾炎和肾病
◆自眼睑、面部开始，呈下行性、发展迅速、重者全身水肿。
◆水肿组织软，移动性小。
◆伴少尿，尿检异常（蛋白、血尿、管型）、血压升高与肾功损害。
※肝源性水肿
失代偿性肝硬化
◆自足踝部开始上行发展，腹水明显。
◆伴脾大、腹壁V曲张与食管胃底V曲张、蜘蛛痣、黄疸与肝功障碍。
营养不良性水肿
慢性消耗营养不良、蛋白丢失性疾病、重度烧伤。
◆特点：自足踝开始、上行性发展至周身。此前先有营养缺乏、体重↓与消瘦史
2、局部性水肿：
①炎症性水肿
②淋巴回流障碍性水肿
③静脉回流障碍
④血管神经性水肿
⑤神经源性水肿
⑥局部粘液性水肿
1、呼吸困难与发绀：提示心源性水肿、上腔静脉阻塞综合征。
2、肝肿大：心源性、肝源性、营养不良。
3、重度蛋白尿：提示肾源性水肿。
、心跳缓慢、血压偏低：甲减
5、水肿与月经周期呈规律关系，提示经前期紧张症
6、消瘦、体重减轻
1、水肿发生的时间、急缓、部位、发展速度，有无透因（包括用药）和前驱症状。
2、有无心悸、气短、食欲减退、恶心、腹胀、腹泻。
3、水肿与月经、妊娠、用药关系、有无外科手术史。
肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
从眼睑、颜面部开始遍及全身
从足开始，上沿全身
发展快速
迅速
缓慢
水肿性质
软而移动性大
较坚实，移动性小
伴随症状
高血压、尿检改变、肾功能异常
心脏增大，心脏杂音，肝大，静脉压升高
第四节 恶心与呕吐
一、病因：反射性呕吐＋中枢性呕吐
1.反射性呕吐
①胃肠病变——其中胃源性呕吐的特点是常与进食有关，常伴有恶心先兆，呕吐后感觉
轻松。
②肝、胆、胰与腹膜病变——有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。
2.中枢性呕吐
颅内高压呕吐的特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。
小结——几种原因导致呕吐的特征
呕吐原因
有无恶心先兆？
吐后是否轻松？
1.胃源性
有
是
2.肝、胆、胰与腹膜病变
有
不
3.颅内高压
无
不
二、问诊要点
1.呕吐特点
(1)有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。
(2)喷射状呕吐多见于颅内高压。
(3)无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。
2.呕吐物性质
咖啡色
上消化道出血
隔餐或隔日食物，并含腐酵气味
幽门梗阻
含胆汁
十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻
有粪臭
低位肠梗阻
有蛔虫
胆道蛔虫、肠道蛔虫
第五节咯血
喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。
1、少量咯血→痰中带血；大咯血→口鼻涌出
2、与口腔、鼻腔出血、上消化道出血引起的呕血鉴别
咯血
呕血
病因
肺ＴＢ，支扩，肺癌，肺脓肿，心脏病
消化性溃疡，肝胆疾病
先兆
喉痒，胸闷，咳嗽
上腹不适，恶心呕吐
方式
咯出
呕出，可为喷射状
混有物
痰，泡沫
食物残渣，胃酸
酸碱
碱性
酸性
黑便
无，咽下除外
有，柏油样便
1、支气管疾病
2、肺疾病，我国咯血原因：肺癌、结核、支扩
3、心血管病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压
1、年龄
①青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄
②0岁以上，吸烟史：支气管肺癌
2、
①每日咯血量在ml以内为小量，～ml为中等量，ml以上或一次咯血～ml为大量
②大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张、和慢性肺脓肿。
3、颜色和性状
咯血颜色鲜红
肺结核、支扩、肺脓肿
铁锈色血痰
肺炎球菌肺炎
砖红色胶冻样血痰
肺炎克雷伯杆菌肺炎
暗红色
二尖瓣狭窄所致的咯血
浆液性粉红色泡沫祥血痰
左心衰竭
粘稠暗红色血痰
肺栓塞
①发热→常为肺部炎症
②脓痰→见于支扩、肺脓肿
③呛咳→支原体肺炎
④胸痛→肺炎、结核、梗死、肺癌
⑤皮肤粘膜出血→见于血液病、传染病
⑥伴黄疸或杵状指
①首先问清是咯出还是呕出的，以明确是咯血还是呕血
②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味
③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系
④有无周身出血倾向与黄疸表现等
第六节胸痛
胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。
(一)胸壁疾病
胸壁疾病引起胸痛的特点：胸痛固定在病变所在部位+胸廓活动时疼痛加剧
1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛
2、胸廓活动时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起
(二)心血管疾病心血管疾病所致胸痛的特点：
1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射
2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止
(三)呼吸系统疾病：呼吸系统疾病胸痛的特点：
1、常因深呼吸、咳嗽加剧；
2、胸壁无压痛；
(四)纵膈疾病：
1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛
2、※※放射痛(牵涉痛)：指除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入同一脊髓阶段并在后角发生联系。
1、发病年龄：青壮年、中老年2、胸痛部位：
部位
带状疱疹
不超过体表正中线
非化脓性肋软骨炎
第1、2肋软骨
心绞痛与急性心肌梗死
胸骨后或心前区
自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死
患侧的腋前线及腋中线
2、胸痛性质：
带状疱疹
刀割样或灼痛
心绞痛
压榨样痛，可伴有窒息感
肌痛
酸痛
心肌梗死
疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
食管炎
灼痛或灼热感
干性胸膜炎
尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸加重，屏气时消失
3、持续时间
（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血——阵发性；
（2）心绞痛——发作时间短暂；
（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解。
5、影响胸痛的因素：
（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。
（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。
（3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失
①咳嗽、咳痰和（或）发热：
②呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征
③咯血：肺栓塞、肺癌
④休克：心肌梗塞、肺栓塞、夹层动脉瘤
⑤吞咽困难：反流性食管炎
1、发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式
2、胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛
3、伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度
第七节发绀
发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。
还原血红蛋白＞50g/L
（简答或论述）
一、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）
（一）中心性发绀：表现为全身性，受累部位是温暖的
肺性发绀
通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换
慢支、肺气肿、肺炎
心性混合性发绀
各种左到右的分流→肺动脉高压→右到左的分流→分流量＞心排出量的1/3时发绀
先天性心脏病
（二）周围性发绀：指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。常出现于肢体末端与下垂部位，受累部位是冷的。
淤血性周围性发绀
血流缓慢，单位时间内氧的利用增加
右心功能不全
缺血性周围性发绀
循环血量不足，肢体动脉闭塞
休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎
（三）混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，多见于心衰。
二、异常血红蛋白血症
1、高铁血红蛋白血症（Fe2+→Fe3+）
（1）先天性：自幼出现，有家族史，
特发性：多见于女性，与月经周期有关
继发性：①药物或化学中毒②肠原性
（2）特点：高铁血红蛋白＞30g/L→发绀
①急骤出现、暂时性、病情严重;
②氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;
③静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠可使青紫消退。
2、硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白＞5g/L→发绀。有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，一旦形成不能恢复
中心性发绀
周围性发绀
发绀部位
全身性
（皮肤、黏膜）
肢体末稍
下垂部位
皮肤温度
温暖
冷
按摩或加温
无变化
消失
杵状指
常有
少见
红细胞数
增多
正常
动脉血氧饱和度
降低
正常
伴呼吸困难、伴杵状指(趾)、伴意识障碍及衰竭
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