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一、概述
淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，年预计发病率约为6.89/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（年版）》进行修订和更新。二、淋巴瘤的诊断
（一）临床表现
淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述医院就诊时，应予以重视，医院医院。
（二）体格检查
应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查
应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查
1.CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT扫描。
2.MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。
3.PET-CT：目前是除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。
4.超声：可用于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、甲状腺、乳腺等）病变的诊断和随诊，但一般不用于淋巴瘤的分期诊断。
5.同位素骨扫描：淋巴瘤骨受侵患者的全身骨显像缺乏特征性改变，难以与骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、感染性疾病等鉴别，需要结合患者的病史、实验室检查和其他影像学检查。
（五）其他针对性检查
（1）可疑胃肠道受侵的患者应行胃镜、肠镜检查。
（2）常规进行心电图检查；有心血管基础疾病、高龄或拟应用蒽环类药物者选择性进行超声心动图检查。
（3）拟用博来霉素、且有肺基础病变者应进行肺功能检查。
（六）病理学检查
病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。
三、淋巴瘤的分期
版Lugano会议对Ann-Arbor分期系统进行了修订，适用于HL和原发淋巴结的NHL。
四、淋巴瘤放射治疗
放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，实施中如何选择放疗线束、射野和剂量，由具体病例的治疗目的和诊疗条件决定。可采用光子、电子和质子等射线束以达到对靶区的合理涵盖及正常组织的最大保护。复杂放疗技术如调强适形放疗（IMRT）、屏气和呼吸门控、影像引导、甚至质子治疗，可在特定情况下，特别是在以治愈为目的预期生存期较长的患者中，显著提高临床获益，予以酌情推荐。
根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证分为：①根治性治疗；②综合治疗的一部分；③化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的挽救治疗；④姑息治疗。放疗设野分为：受累野照射（IFRT）仅照射化疗前受累淋巴结的整个淋巴结区域，受累野范围包括所有已知肿瘤的部位和临近区域；随着影像诊断和适形放疗技术的发展，IFRT在HL和侵袭性淋巴瘤中，被更精准的累及淋巴结（INRT）或累及部位照射（ISRT）所替代。
五、淋巴瘤综合治疗总论
作为一组临床特点不尽相同、诊断标准与治疗方式各异的恶性肿瘤，在诊断时，需明确淋巴瘤患者的病理亚型和预后不良的分子病理改变，通过相关影像诊断技术明确患者分期，综合临床表现和实验室检查，根据各自的预后风险的评判标准，判断其预后；选择包括合理的内科治疗手段（化疗、靶向治疗和（或）生物免疫治疗等）、放疗及必要的手术治疗等，进行综合治疗。以期最大限度地实现临床治愈或疾病长期无进展生存，最大限度地改善患者的生活质量。
六、淋巴瘤的中医药治疗
七、常见淋巴瘤病理类型的临床特点、诊断与治疗
（一）霍奇金淋巴瘤（HL）
HL是一种独特的淋巴系统恶性疾病，男性多于女性，男女之比为1.4∶1～1.3∶１。包括中国在内的东亚地区，发病年龄多在30～40岁，呈单峰分布。
1.临床表现：90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有B症状，包括不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有瘙痒、乏力等症状。
2.病理分类及诊断：根据年修订版WHO淋巴瘤分类，HL分为经典型和结节性淋巴细胞为主型两大类型，经典型HL（cHL）可分为4种
组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型；结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的10%。
诊断HL应常规检测的IHC标记物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。
3.治疗原则
（1）NLPHL：①IA/ⅡA期（无大肿块）：观察或局部放疗。②IB/ⅡB期和IA/ⅡA期（有大肿块）：局部放疗±化疗±利妥昔单抗治疗。③Ⅲ/IV期：化疗±利妥昔单抗±局部放疗。一线化疗方案可选择ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪）、CHOP方案（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）、CVP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）等±利妥昔单抗治疗。
（2）cHL：①I和Ⅱ期：化疗2～6周期+IFRT或ISRT。其中预后良好的早期HL，ABVD方案化疗2～3周期，序贯IFRT或ISRT20-30Gy，未达CR的患者可适当提高照射剂量；如化疗后PET-CT评价代谢完全缓解（CMR）的患者，如不选择ISRT，需要延长化疗至6周期。预后不良组中不具有巨块的早期HL，ABVD方案化疗4周期后，序贯30GyIFRT；如在ABVD方案化疗2周期后接受PET-CT复查，且评价为阳性（未达CMR）的患者，建议序BEACOPPesc方案2周期及30-36GyIFRT或INRT；具有纵隔巨块、淋巴结直径5cm或存在B症状的早期预后不良的HL，ABVD方案化疗4～6周期，序贯IFRT，未达CR的患者可适当提高照射剂量；或选择BEACOPPesc方案化疗2周期，序贯ABVD方案2周期和IFRT。②Ⅲ和IV期：可以选择ABVD方案化疗8周期，未达CR或有大肿块的患者，行IFRT；或选择6周期BEACOPPesc方案化疗，化疗后PET-CT评价未达CMR的患者，序贯IFRT。对于60岁的老年患者，可选用不含博来霉素方案（如AVD）治疗。
初治患者的一线化疗方案包括ABVD方案、StanfordV方案（多柔比星+长春花碱+氮芥+长春新碱+博来霉素+足叶乙苷+泼尼松，每周给药）或BEACOPPesc方案（足叶乙苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+博来霉素+泼尼松+甲基苄肼）方案。复发/难治患者接受二线治疗方案包括DHAP方案（地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂）、DICE方案（地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+足叶乙苷）、ESHAP方案（足叶乙苷+甲强龙+高剂量阿糖胞苷+顺铂）、GDP方案（吉西他滨+顺铂+地塞米松）、GVD方案（吉西他滨+长春瑞滨+脂质体多柔比星）、ICE方案（异环磷酰胺+卡铂+足叶乙苷）、IGEV（异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨）、miniBEAM方案（卡氮芥+足叶乙苷+阿糖胞苷+米尔法兰）和MINE方案（美司那+异环磷酰胺+米托蒽醌+足叶乙苷）等。对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择高剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HDC/AHSCT）作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可放疗。对于复发/难治患者可以选择程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）单抗作为解救治疗。对于CD30阳性的复发/难治患者，可选择CD30单抗（BV）。
4.HL预后因素（见附件3.1）
（1）初治早期HL的不良预后因素：
（2）晚期HL的不良预后因素：
（3）早期PET-CT评估结果：
（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）
1.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
（1）临床表现：DLBCL中位发病年龄为50～60岁，男性略多于女性。DLBCL临床表现多样，依据原发部位和病变严重程度而不同，初起时多表现为无痛性淋巴结肿大，但淋巴结外的病变比例可达40%～60%，可以原发于任何淋巴结外组织器官。临床病程呈侵袭性，表现为迅速增大的肿物。约1/3的患者伴有B症状，半数以上患者LDH升高。约50%的患者初诊时为Ⅲ-IV期。
（2）病理诊断及分类：诊断DLBCL常规IHC标记物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67；通常表现为CD19（+）、CD20（+）、PAX5（+）、CD3（-）。
（3）预后指标：国际预后指数（IPI）是目前国际上常用的DLBCL预后评分系统。
（4）治疗原则：DLBCL的治疗原则是以内科治疗为主的多学科综合治疗。内科治疗包括化疗和免疫治疗。治疗策略应根据年龄、IPI评分和分期等因素而定。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的诱导治疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒（HBV）携带或感染患者，应密切监测外周血HBV-DNA滴度，并选择适当的抗病毒治疗。
①I和Ⅱ期DLBCL的初始治疗：
②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：
③年龄超过80岁的虚弱患者：
④中枢神经系统（CNS）预防：
⑤一线巩固治疗：
⑥解救治疗：
（5）特殊原发部位DLBCL
1）原发中枢神经系统DLBCL：
2）原发睾丸DLBCL：
3）原发纵隔DLBCL：
2.滤泡性淋巴瘤（FL）
（1）临床表现：主要表现为多发淋巴结肿大，亦可累及骨髓、外周血、脾脏、韦氏环、胃肠道和软组织等，原发结外者少见。晚期患者多见，约占70%左右。
（2）病理诊断：
（3）治疗：1～2级FL属于惰性淋巴瘤，治疗策略如下。3级FL的治疗等同于DLBCL。
①早期FL：Ⅰ、Ⅱ期FL的推荐治疗可选择放疗、免疫化疗±放疗、利妥昔单抗±化疗或观察等待等。
②晚期FL：以现有的治疗手段，晚期FL仍被认为是一种不可治愈的疾病。FL的标准一线治疗方案为利妥昔单抗联合化疗，也可考虑有症状部位的姑息放疗及参加临床试验。晚期FL的治疗指征为：可以参加合适的临床试验、有症状、威胁器官功能、继发血细胞减少、大肿块和病变持续进展。
③复发、难治FL的治疗：对于复发的FL，仍可首选观察等待，当出现治疗指征时再开始解救治疗。如复发或进展距离末次应用利妥昔单抗6个月以上，还可联合利妥昔单抗治疗。
④预后：
3.边缘区淋巴瘤（MZL）
MZL是起源于边缘区的B细胞淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。
MZL的病因与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关。
MZL的病理诊断更多的是一种排除法，免疫标记物无特异性，需在除外其他类型的小B细胞淋巴瘤后方可诊断，CD21和CD23常显示扩大的滤泡树突状细胞网。
（1）MALT淋巴瘤：
1）原发胃MALT淋巴瘤
①临床特点：症状包括消化不良、返酸、腹痛和体重减轻等，B症状不常见，胃出血比例约为20%～30%、穿孔比例约为5%～10%。Ⅰ和Ⅱ期患者可占80%～90%，90%的患者Hp阳性。胃镜下可表现为胃黏膜红斑、糜烂和溃疡等。
②病理诊断：
③治疗原则：I期：Hp阳性患者首选抗Hp治疗，此后胃镜随诊Hp清除情况，但t（11；18）易位患者抗Hp治疗后需接受放疗。对于抗Hp治疗无效或Hp阴性患者，首选放疗。不适合接受放疗的患者，可考虑单药利妥昔单抗治疗。Ⅲ、Ⅳ期：无治疗指征者可选择观察等待，有治疗指征的患者可参考晚期FL的治疗原则，手术治疗仅限于发生大出血和穿孔等特殊情况。
2）非胃原发MALT淋巴瘤
①临床特点：非胃MALT淋巴瘤呈现惰性进程，预后与原发胃MALT淋巴瘤近似。常见非胃MALT淋巴瘤发病部位包括唾液腺、肺、头颈部、眼附属器、皮肤、甲状腺和乳腺等。
②治疗原则：Ⅰ、Ⅱ期首选放疗。因治疗可能产生严重并发症者，也可观察等待或单药利妥昔单抗治疗。Ⅲ、Ⅳ期参考晚期FL的治疗。
（2）淋巴结MZL
①临床特点：占所有淋巴瘤的1.5%～1.8%，中位发病年龄60岁，男女比例相仿，晚期病变多见。主要累及淋巴结，偶可累及骨髓和外周血。大部分患者表现为无痛性多发淋巴结肿大，需注意除外MALT淋巴瘤或脾MZL合并淋巴结受累的患者。
②病理诊断：
③治疗原则：参考FL的治疗原则。
④预后：5年生存率为60%～80%，预后判断可参考FLIPI。
（3）脾MZL
①临床特点：占淋巴瘤的2%，中位发病年龄50岁，男女比例相当。常累及脾、脾门淋巴结，也常累及骨髓、外周血和肝脏。主要表现为脾大，可伴有自身免疫性血小板减少、贫血，外周血中可见毛细胞。实验室检查必须包括丙型肝炎病毒的检测。
②病理诊断：
③治疗原则：对于无症状、无进行性血细胞减少、无脾肿大的患者可先观察等待。对伴有脾肿大且丙型肝炎病毒阳性的患者，如不存在丙型肝炎治疗禁忌，可给予抗丙型肝炎治疗。对伴有脾肿大、但丙型肝炎病毒阴性的患者，如无症状也可先观察等待；对有症状的患者，首选单纯脾切除或利妥昔单抗单药治疗。对于上述治疗后进展的患者，可参考晚期FL的治疗原则。
④预后：伴有大肿块及一般状况差者预后差。
4.慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）
CLL/SLL属于惰性B细胞淋巴瘤，CLL和SLL是同一种疾病的不同表现，SLL通常无白血病样表现，CLL则以骨髓和外周血受累为主。
（1）临床表现：病变通常累及外周血、骨髓、淋巴结和肝脾。临床表现多样，大部分患者可无症状，部分可出现乏力、自身免疫性贫血、感染、肝脾和淋巴结肿大。
（2）病理诊断：
（3）分期：SLL参考Lugano分期；CLL参考Rai和Binet分期系统（见附件2.2）。
（4）治疗：
①SLL：
②CLL：
③治疗指征：适合参加临床试验；出现明显的疾病相关症状，如严重乏力、盗汗、体重下降和非感染性发热；威胁脏器功能；持续增大的大肿块，如脾大超过左肋缘下6cm，淋巴结直径10cm；淋巴细胞计数×～×/L，或存在白细胞淤滞症状；进行性贫血和进行性血小板下降。
④一线治疗方案的选择：
⑤复发耐药患者治疗方案的选择：
（5）预后：
5.套细胞淋巴瘤（MCL）
MCL约占NHL的5%～10%，男女比例为2～3：1，中位发病年龄65岁左右。自然病程可以分为侵袭性和惰性。
（1）临床特点：最常累及淋巴结、骨髓、消化道、脾脏和韦氏环，诊断时70%为Ⅳ期。
（2）病理诊断：
（3）治疗：对MCL患者应进行全面检查，准确分期，以指导治疗选择。
①治疗策略：经典型MCL，Ⅰ、Ⅱ期患者采用化疗+利妥昔单抗+放疗，或单纯放疗；Ⅱ期伴大肿块及Ⅲ、Ⅳ期患者采取分层治疗策略：对于年龄60～65岁以上，或一般状况较差、不适合HDC/AHSCT的患者，采用化疗+利妥昔单抗治疗，延长生存期；对于年龄小于60～65岁，一般状况较好、适合HDC/AHSCT的患者，应选择含大剂量阿糖胞苷的方案联合利妥昔单抗（R）诱导治疗，缓解后行HDC/AHSCT，之后R维持治疗可进一步获益。
②一线治疗方案：尚无标准治疗方案，推荐患者参加临床试验。
③二线治疗方案：无标准治疗方案，可选用与上述一线方案无交叉耐药的方案，如含苯达莫司汀的B-R方案、R-BAC方案，也可用FCR和FMR方案等。
（4）预后：简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统（MIPI）对MCL的预后分层效果较好，被广泛采用。
6.伯基特淋巴瘤（BL）
BL属于高度侵袭性NHL，可分为地方流行性、散发性和免疫缺陷相关性等3个变异型。
（1）临床特点：主要发生在儿童和青年，男女之比为3∶1～2∶1，腹部受累多见，EBV阳性率30%。免疫缺陷相关型多发生于艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。BL是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。BL结外受侵常见，头颈、腹部、骨髓和中枢神经系统等是其最常受累及的部位。
（2）病理诊断：
（3）治疗：以化疗为主，但CHOP方案疗效不理想，高剂量强化治疗可提高疗效。
（4）预后：散发型、成人、分期晚、LDH高、骨髓受侵和HIV阳性为BL不良预后因素。
7.淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）
T-LBL占LBL的80%以上，B-LBL约占LBL的10%～15%。
（1）临床表现：T-LBL的典型临床表现为前纵隔巨大肿块所致的咳嗽、气短，可伴有胸腔积液、骨髓及中枢神经系统受侵常见。B-LBL往往表现为淋巴结肿大，以皮肤或骨受侵常见。
（2）病理诊断：
（3）治疗：无论是Ⅰ期还是Ⅳ期患者，均应按全身性疾病治疗。LBL患者应采用ALL的治疗方案，对于年轻成人患者，儿童ALL治疗方案的疗效优于成人方案。
（4）预后：儿童LBL预后明显优于成人。
8.外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）
PTCL是一组起源于胸腺后成熟T淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤，PTCL-NOS是PTCL中最常见的一种类型。
（1）临床表现：发病常见于中老年人，中位发病年龄55岁，PTCL-NOS无明显性别差异。
（2）病理诊断：
（3）治疗：
①治疗策略：PTCL-NOS本身是一组异质性的疾病，其最佳治疗方案和治疗策略仍在探
②一线治疗方案：预后不良年轻患者，推荐参加临床试验。
③二线治疗方案：优先推荐参加临床试验，否则接受二线解救治疗（包括局部放疗）。
（4）预后：PTCL-NOS总体预后差于侵袭性B细胞淋巴瘤患者，5年生存率为30%左右。
9.蕈样肉芽肿和Sézary综合征（MF/SS）
MF是一种以惰性表现为特征的原发皮肤的成熟T细胞淋巴瘤。SS是一种以侵袭性为特征的红皮病性白血病MF变异型，以明显的血液系统受侵和淋巴结肿大为其特征。
（1）临床特点：MF临床表现为多发性皮肤红斑、斑块和瘤样结节。全身皮肤均可发生，常伴皮肤瘙痒。SS表现为广泛性红皮病伴外周血受侵（循环血中异常细胞占淋巴细胞比例＞5%），在皮损组织、淋巴结和外周血中可见到Sézary细胞。诊断SS应符合以下条件：Sézary细胞计数绝对值≥1×/L，CD4+/CD8+细胞的比值≥10，肿瘤细胞免疫表型为CD3+、CD4+、CD5+、CD45RO+、CD7-、CD8-和存在T细胞克隆性增殖的证据。
（2）病理诊断：
（3）分期：请见皮肤T细胞淋巴瘤分期标准（见附件1.3）。
（4）治疗：MF和SS目前尚无根治性治疗方法，疾病分期是确定治疗方法的主要依据。
（5）预后：MF患者的预后较好。SS患者预后通常不佳，中位生存期约2～4年。
10.结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）
ENKTL是EBV相关淋巴瘤，90%以上患者的肿瘤组织中EB病毒阳性。
（1）临床特点：ENKTL初诊时年轻男性多见，B症状常见，一般状态良好，肿瘤常局限于鼻腔或直接侵犯邻近结构或组织，而较少有远处淋巴结受侵或结外器官转移，早期占大多数（70%～90%），Ⅲ-IV期少见，约10%～30%。
（2）病理诊断：
（3）分期：可以采用Lugano分期系统对ENKTL患者进行分期，分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期，Ⅲ期病变归入Ⅳ期。
（4）治疗：①IE期无任何不良预后因素患者（年龄60岁，ECOG0-1分，LDH正常，I期，无原发肿瘤侵犯）：建议单纯放射治疗，放疗采用扩大受累野，根治剂量50Gy。②IE期伴有任何不良预后因素及ⅡE患者：建议放化综合治疗；放疗采用扩大受累部位照射，根治剂量50Gy，化疗推荐含L-ASP、培门冬酶（PEG-ASP）或者吉西他滨方案。③晚期（Ⅲ-IV）患者，倾向于使用含有L-ASP、PEG-ASP或者吉西他滨方案化疗，如SMILE方案或GDP等新方案化疗。
附件1年修订版WHO淋巴瘤分类
附件2淋巴瘤的分期系统
附件3淋巴瘤的预后评分系统
附件4恶性淋巴瘤疗效判定标准
附件5我国未批准上市，美国FDA批准上市用于治疗淋巴瘤的主要新药和适应证
附件6淋巴瘤治疗特殊药物相关不良事件汇总
〔本资料由朱明恕主任医师根据《淋巴瘤诊疗规范（年版）》编写〕
（本规范源自于医脉通网站，如欲全面详尽了解，请看全文）
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