原创
一、病史情况
1
患者，10岁,因“咳嗽7天，发热3天。”于年1月29日来我院就诊。7天前患儿出现咳嗽，阵发性，连咳2-3声，伴咳痰。3天前出现发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，伴畏寒。咳嗽出现加重，阵发性连咳10余声，以晚间为主，影响睡眠。发热当天开始在诊所治疗，给予阿莫西林/克拉维酸输液3天，体温略有下降，最高为38.8℃。而咳嗽未见好转，故来我院就诊。查体，神志清，精神佳，热面容，咽充血，左肺呼吸音低，未闻及啰音，心率次，心音响，心律齐，肝脾肋下未及肿大。辅助检查：CT提示左肺下叶感染伴部分实变（见图1）。
图1为左肺部炎症、实变。
血常规示白细胞计数6.6*10^9/L、淋巴细胞计数1.24*10^9/L、中性粒细胞计数4.88*10^9/L、血红蛋白g/L、血小板计数*10^9/L，超敏C反应蛋白22.05mg/L（↑）。肺炎支原体IgM0.48COI，IgG2.00AU/mL。肺炎衣原体抗体IgM0.06COI，IgG61.6AU/mL（↑）。D-二聚体0.26mg/L，血沉26mm/h（↑），降钙素原测定0.25ng/mL，血清肌红蛋白21.00ng/mL。免疫球蛋白IgG7.1g/L、IgA0.85g/L、IgM1.42g/L，补体C31.06g/L，补体C40.g/L。生化结果：谷丙转氨酶26U/L、谷草转氨酶29U/L、尿素氮3.1mmol/L、肌酐50.5umol/L、肌酸激酶94U/L、乳酸脱氢酶U/L、肌酸激酶同工酶23U/L。诊断为：社区获得性肺炎（非重症）。给予头孢呋辛输液3天，阿奇霉素口服，中药止咳等治疗。咳嗽虽然有所好转，但体温仍不退。更换抗菌药物为头孢哌酮/舒巴坦输液治疗，阿奇霉素及中药口服。治疗第5天体温降至正常，咳嗽减轻，出现咳少量白色痰液。停输液，改为头孢地尼+阿奇霉素口服。病后第15天复查血常规正常、超敏C反应蛋白29.78mg/L、降钙素原1.06ng/mL。第17天肺炎支原体IgM8.71COI（↑）、IgGAU/mL（↑），肺炎衣原体抗体IgM0.05COI、IgG67.7AU/mL（↑）。第20天复查血常规正常、超敏C反应蛋白1.27mg/L、血沉14mm/h。生化常规结果示谷丙转氨酶13U/L、谷草转氨酶25U/L、碱性磷酸酶.3U/L、谷氨酰转肽酶14U/L、肌酐51umol/L、肌酸激酶58U/L、乳酸脱氢酶.9U/L，肌酸激酶同工酶14U/L、间接胆红素4.9umol/L。肌红蛋白21.00ng/mL、肌钙蛋白0.ng/mL。CT复查提示左肺下叶感染，较前明显吸收。痰培养未见致病菌生长。
二、思考
面对这样一个病例，需要思考以下几个问题：
1、病史特点：
学龄期儿童，急性起病，咳嗽为首发症状，后出现发热，左肺听诊呼吸低。
2、是感染性疾病？还是非感染性疾病？
根据急性起病，没有反复发作等特点，首先考虑为感染性疾病。
3、什么病原体感染？
常见的感染病原体为：细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫、立克次体、螺旋体等。
4、此患者为何种病原体感染呢？
（1）病毒性肺炎:现为冬春季节，正是流感病毒高发季节。常见为甲型、乙型流感病毒，表现为发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状明显，常有流行病学史特征，体温常在3-5天内消退。肺部炎症多累及两侧。此患儿没有流行病学史特征，卡他症状不明显，不支持。
（2）新冠肺炎：当下是新冠肺炎疫情时期，必须对照卫健委发布的“新型冠状病毒肺炎诊疗方案”来思考一下。
什么是新型冠状病毒？
人冠状病毒是引起呼吸道感染的重要病原体，是有包膜的单股正链RNA病毒，根据其血清型和基因组特点被分为α、β、γ和δ四个属。新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者，潜伏期1-14天，多为3-7天。也就是说如果感染了新冠病毒，一般一周之内会有症状出现。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重。
新型冠状病毒的临床表现是什么？
临床表现以发热、乏力、干咳为主要表现，缺乏特异性，很多感染或者病毒感染都可能引起这样的临床表现。病毒性肺炎一般没有痰，往往是干咳，即使有痰也是非常少的，但是少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和或低氧血症。
新冠肺炎实验室检查有什么特征？
新冠肺炎非常具有特征性的一个表现就是淋巴细胞计数减少，而且病情加重的病人淋巴细胞减少更明显。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。可出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高，严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
新冠肺炎CT影像学表现有什么特征？
典型CT影像征象有三大特点：第一，密度：多发GGO（常伴有支气管征、铺路石征或血管充血征），这点需强调的是“多发”前提下的多发磨玻璃密度影，这种多发磨玻璃密度影是以纯磨玻璃多发磨玻璃密度影，或者混合多发磨玻璃密度影；第二，大小：小叶性或融合小叶，小叶大小为1-2.5cm，融合小叶为多个小叶融合在一起，大小不定，其最大特点形态不规则，不按肺叶段走行，进展期或重症期局部病灶形似“蝙蝠翼”；第三，形态分布：胸膜下小叶性、楔形或扇性，长径接近平行于胸膜，垂直于支气管血管束，此点亦是常说的不按肺叶段走行。（见图2-3）
图2新冠肺炎的肺部CT表现
（图片来自网络）
图3新冠病毒的模拟图
（图片来自网络）
新冠肺炎的治疗原则是什么?
1、早识别、早隔离、早诊断、早治疗；
2、抗病毒及对症治疗；
3、中药治疗。
新冠肺炎的预防原则是什么?
1、勤洗手；2、佩戴口罩；3、充分休息；4、消毒措施：含氯消毒剂或75%医用酒精擦拭或喷洒地面；5、饮食在卫生，不生吃食物。
该患者有发热、干嗽病史，与本病相似。但患者一直居家，没有与新冠肺炎患者接触史，且CT特征为单侧、实变为主，没有新冠肺炎的肺部CT特征，故不考虑新冠肺炎。
（3）细菌性肺炎
肺炎链球菌是细菌性肺炎的最主要的病原体，其次为肺炎肺炎克雷伯杆菌。细胞性肺炎以高热及咳嗽为特征，常伴有畏寒。肺炎链球菌影像上表现为大叶或小叶的实变，本患者CT符合此改变，需要考虑本病，因此给予了抗菌药物治疗，并作了痰液细菌培养。虽然C反应蛋白结果升高支持，但血常规、降钙素原结果没有升高和没有咳黄色痰液等部分不支持。
肺炎克雷伯杆菌是院内感染及社区获得性感染的重要病原体，影像表现复杂，大片实变及坏死脓腔为常见的表现，不支持。
（4）肺炎衣原体肺炎
常以发热、全身不适、咽痛及声音嘶哑起病，数日后出现咳嗽，此时体温多已正常。血白细胞计数正常，重症患者可升高。血沉多增快。血清学诊断标准为：肺炎衣原体抗体IgM升高可诊断为近期感染，IgG双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。肺部X线检查：常为单侧阶段性肺炎表现，严重者病变广泛甚至波及双肺，可伴有胸膜炎或胸腔积液。本病不支持。
（5）肺炎支原体肺炎
常以发热、咳嗽为主要表现，咳嗽较重，干咳为主。儿童与青少年为易感人群，单侧肺部感染多见，血常规检查白细胞可以正常，C反应蛋白、血沉升高。
支原体肺炎影像表现为支气管壁增厚，沿支气管血管束的斑片影，伴树雾征和树芽征。这些症状都与患者符合。但是，患者的肺炎支原体抗体IgM、IgG都正常不支持。
峰回路转
患病后第15天，复查血肺炎支原体抗体，结果显示肺炎支原体抗体IgM8.71COI（↑）、IgGAU/mL（↑），均明显升高，于病后第6天查支原体抗体正常。支持肺炎支原体感染。
为什么肺炎支原体抗体开始表现正常，后来升高呢？
血清中最早出现的是IgM特异性抗体,通常在起病后第4天可检测到,3～4周达到高峰,后逐渐减弱,持续时间短。潜伏期为2～3周，当肺炎支原体感染者出现症状前来就诊时，血清中的肺炎支原体抗体IgM水平会升高，因此IgM阳性可作为急性期感染的诊断指标。随后几天出现IgG抗体，在发病后第10天，最迟到第21天，IgG抗体滴度可升高3～4倍，其抗体水平可持续稳定数月。该患者，病初检查肺炎支原体抗体IgM和IgG都正常，随着病程增长，复查后发现肺炎支原体抗体IgM和IgG出现升高。
什么是肺炎支原体？
肺炎支原体既不属于细菌，也不属于病毒，是介于细菌和病毒之间的一种病原体，没有细胞膜。一年四季均可发生，好发于秋冬时节。
传播途径
由呼吸道吸入，经飞沫传播。
易感人群
各年龄段均可发病。儿童、青少年为易感人群。
潜伏期
潜伏期为2～3周。
临床表现
约1/3的病例可无症状。临床表现发热、咳嗽、头痛、咽痛等一般的呼吸道症状。发热一般为中等热度，发热可持续2-3周。突出表现为阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重，咳少量黏痰或黏液脓性痰，体温正常后仍可遗有咳嗽。患者虽然自感症状较重，但胸部体检一般无明显异常体征，约10%-15%病例发生少量胸腔积液。除呼吸系统的表现外，支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。
肺炎支原体肺炎的治疗
治疗可选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。该患者经过阿奇霉素治疗后，病后27天复查CT肺部炎症基本吸收（见图4），一直无发热，偶有咳嗽、咳白色痰。
图4病后27天复查CT肺部炎症基本吸收
肺炎支原体预防
应注意呼吸道隔离。多喝温水、加强锻炼、房间通风、防受寒感冒。
医院
儿童生长发育科介绍
儿童生长发育科是我院儿科的特色之一，擅长儿童矮小、性早熟等生长发育问题的检查及治疗，采用中西医结合的方法来治疗这些疾病。为此，我科应广大家长要求，医院儿童生长发育主任医师孙文鑫教授每月来医院坐诊。
孙文鑫主任医师、教授，医院儿科科主任，2年毕业于上海第二医科大学儿科系，一直在从事儿科临床医疗、教学、科研工作，在儿科常见病、疑难杂症等疾病诊疗方面积累了丰富的临床经验。特别是儿科内分泌遗传代谢性疾病，进行了深入的学习和研究，对儿童矮小、性早熟、性延迟、肥胖等疾病的诊疗有独到的见解，并多次在报纸、电视台作相关方面的科普宣传及在专业杂志发表相关论文和参与有关专著的编写。曾参加课题《青春发育的形态及研究》获《国家教委科技进步二等奖》，《儿童生长障碍的基础与临床研究》，《生长激素缺乏伴低促性腺激素睾丸发育不良临床治疗研究》获上海市科技成果奖。以第一作者在中华儿科杂志等儿科核心期刊发表相关论文数十篇。
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