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新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID‐19）疫情发生后，医务人员奋战在抗击疫情最前线，医院感染的高风险。据中国‐世界卫生组织（WHO）新冠肺炎联合专家考察组公布，截至年2月20日，全国家医院共名医务人员感染新冠肺炎，仅湖北就占例；其中40%医院感染。截至年3月8日，武汉确诊病例中，当地医务人员平均每日确诊率（.5例/万人）远高于普通人群（41.5例/万人），年2月1日前确诊率之比更高。年4医院发生医务人员院内感染。目前，我国外防输入压力很大，国内散发病例不断，导致院内感染风险无时不在，需进一步加强院内感染管理。本研究探讨新冠疫情对医务人员院内感染的挑战，反思院内感染管理曾暴露的突出问题，提出对策建议。
一、新冠疫情对医务人员院内感染管理的挑战
疫情期间医务人员院内感染影响因素与非疫情期间的区别，既有新型冠状病毒的流行病学特征，也有因疫情导致的生理心理等因素。
1.控制传染源方面的挑战：传染源主要是被新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，病毒污染的物品、患者粪便也是潜在传染源。首先，患者症状不典型。患者以发热、干咳、乏力为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。疫情早期，感染病原不能及时确定，疾病性质无法准确定义，医院缺乏明确的分诊流程，导致新冠肺炎患者易与其他病症患者混淆，造成漏诊和院内交叉感染。其次，传染隐蔽性强。无症状感染者、潜伏期患者都具有传染性，无症状感染者和确诊病例的密切接触者感染率分别为4.11%和6.30%，差异无统计学意义（P0.05）。潜伏期患者在症状出现前2.3d（95%CI：0.8~3.0d）就有传染性，估计继发性病例中有44%是症状出现前感染的。第三，病毒传染性强。传染性在症状出现前0.7d（95%CI：-0.2~2.0d）可达峰值，发病后5d内传染性也较强。有研究根据年1月10―22日（武汉关闭离汉通道前）的累积报告病例数，建模得到新冠病毒基本再生数R0达6.47（95%CI：5.71~7.23）。
2.切断传播途径方面的挑战：新冠病毒传播途径多样，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径，密闭空间内气溶胶播散、接触病毒污染的物品也可造成感染；环境中的新冠病毒最初传染给人类可能也不需要中间宿主。新冠病毒存活较顽强，在气溶胶中3h后仍存活，在塑料和不锈钢表面3d后仍存活；冷冻下可长期存活，进口冷链食品及其外包装成为病毒输入途径，在洗浴中心这样的高温高湿环境下也可存活并传播，且传播性不会减弱。
3.保护易感染人群方面的挑战：各年龄段人群普遍易感，但易感性与病死率有年龄差异，患者集中在20~79岁，19岁以下人群发病率仅2.1%。疫情后期总体病情变轻也不能简单认为病毒传播几代后就会致病性越来越弱。患者和无症状感染者的密切接触者为高危人群，医务人员主要在20~60岁，还有一些延迟退休和返聘专家，因此感染风险较高。
4.新冠疫情对医务人员生理和心理的影响：医务人员工作期间常穿着个人防护装备，在隔离病房有时需多重口罩和套装，无法进食饮水和如厕，长时间缺氧，体能消耗很大。医务人员不仅诊疗护理等工作繁忙，不少人还承担繁重的培训、科研、管理等工作，休息时间严重不足。医务人员远离家人到陌生环境应对陌生疫情，面对患者恐慌、哀伤、不理解等负面情绪，担心治疗效果，产生恐惧、抑郁等消极情绪反应的风险较高。而体能下降、休息不足和情绪低落等都会降低免疫力。
二、院内感染管理在疫情初期防控中暴露的问题
医院已建立感染管理科，制定一系列规章制度。但新冠疫情就像放大镜，医院感染管理的短板和漏洞予以显现、放大。
1.控制传染源方面的问题：首先，及时发现传染源和疫情预警机制不完善。虽然年12月中旬已在密切接触者中发生人际传播，但由于医疗服务体系、疾病预防控制体系和医疗管理体系之间的分工和沟通机制不完善，早期开展的流行病学调查不够权威、缜密，没有及时警醒医务人员提高防护意识。其次，医院对“不明原因肺炎病例监测系统”的管理理念和预警意识相对松懈，疫情初起时未能及时通过网络直接报告。第三，对新冠病毒认识和检测能力不够。疫情早期检测试剂技术和诊断标准不够完善，疫情暴发期湖北核酸检测能力不足，一些疑似病例不能及时确诊。第四，思想松懈、管理不严。应急响应降级后，有的地区海关和社区防控等院前防控措施存在薄弱环节，医院对发热患者不严格遵循诊疗规范进行核酸检测，不同病房人员随意流动，造成交叉感染。
2.切断传播途径方面的问题：首先，工程控制不到位，人们医院，医院一般病区布局、设施及防护系统不具备传染病诊治条件，无双通道分区、没有独立检查单元、留观病房空间不足。其次，不明原因传染病和疑似病例转诊机制不完善，医院对不明原因传染病常用3~5d的试验性治疗来排查疑似患者，鉴别是否为其他病原所致的感染；疑似病例在医院需要平行检测、隔日复检，导致院内密切接触人员交叉感染的几率大增。第三，疫情早期医院消毒措施落实不彻底，医院未对患者分泌物、排泄物和触摸的物品进行规范消毒处理，室内空气中病毒浓度高。
3.保护易感染人群方面的问题：首先，医院感染防控制度不严格，医院的急诊、发热门诊、呼吸科和传染病科医务人员防护较严外，医院的门诊、住院等其他科室医务人员防护意识不强、培训不足、防护措施不到位，以致于被感染的医务人员大都是非传染科室的。其次，一些医务人员标准预防意识淡薄，有的存在防护越多越安全的认识误区，有的却防护等级不够，甚至防护装备穿戴违反操作规程。第三，专业传染病防控和危急重症救治能力储备不足，疫情暴发后武汉病例激增，重症增多，医务人员感染暴露规模大、交叉多、距离近、时间长，医院多个科室病区医务人员感染。第四，各地宣布一级响应后，医院防护装备和消毒药品一时紧张。防护用品安全性、舒适性、标准化需要提升，护目镜起雾、穿多层防护服或戴多层手套时医护操作失误增多。
三、进一步防范医务人员院内感染的对策
面对新冠病毒和将来可能的其他新型传染病，需坚持问题导向，进一步加强医务人员院内感染管理。
1.更加重视医务人员院内感染管理：政府部门在加强监管指导的同时，医院前期投入大且收入少，给予更多专项经费保障支持，探索推行疾医院的院感等管理岗位交叉任职或兼职，医院感染管理科室和学科建设，提高院内感染管理的权威性。医医院、科室和岗位的性质，进一步完善院内感染防控制度和规范操作基本流程，在防控基础设施、场所、资金、人力、物资等方面予以保障，加强医务人员教育培训和对就医人员的宣传引导，确保院内感染管理制度落实到位。
2.提高精准控制传染源能力：政府统筹加强新冠病毒生物特征和流行病学特征研究，研究开发更加安全便捷可靠的检测技术和设备，检测机构和人员严格检测流程和质量控制，努力减少漏诊。医院坚持和完善预检分诊管理制度，将无症状感染者作为一亚临床分型纳入COVID‐19临床诊断中，严格发热门诊管理，严格住院患者陪护和探视管理；落实首诊医师负责制，发现异常立即报告、隔离和医学观察。加强公安、海关、社区、医院、疾控机构等合作，利用大数据信息，努力在感染者就医之前就早发现、早隔离。
3.多措并举切断传播途径：完善工程控制措施，医院对重点区域常态化坚持“三区两通道”管理，人员防护严格分区分级防控，避免交叉感染。利用疫情防控倒逼机制，加快“互联网+医疗健康”建设，丰富远程医疗服务，逐渐实行非急诊全面预约，引导有序就医。加强环境感染控制，做好病房、医疗检查设备、排污系统等各类工作生活环境和物品的清洁消毒，加强通风管理，进入院区须正确佩戴口罩。加强医务人员个人防护，加快医务人员职业健康体系建设和安全防护用品标准体系发展，要注意手卫生，在诊疗活动中坚持标准预防。
4.分类施策保护易感人群：虽然疫苗成功后可优用于医务人员，但最可靠的办法还是降低感染风险。注意全面开展院内感染培训和公共卫生知识培训，普及手卫生和呼吸卫生等知识，使医务人员对院内感染防控措施“知行合一”。注意重点科室，除了发热门诊、呼吸科、感染科和急诊外，口腔、耳鼻喉、眼科、消化科、放射科、检验科、慢性病病房等科室，也要根据岗位特点重点保护。注意特殊人群，对预检一线、重点科室和从事侵入性操作的医务人员进行重点指导，对工龄较短的护理人员安排经验丰富的护师带班指导，对延迟退休和返聘专家给予通风良好的独立诊室，对集中住宿的医务人员还要加强生活驻地感染控制管理。做好各类人群职业暴露后的应急处置预案，最大限度地降低对医务人员的危害。
5.努力保持医务人员身心健康：完善医务人员劳动强度评估和干预制度，综合考虑医务人员工作时间、脑力体力负荷、医护风险、管理和科研等因素，合理分配医疗资源，对医务人员实行强制休息制度。加强医务人员心理健康基础研究和干预疏解，加大社会支持力度，尽力减少工作压力，提高个人心理承受能力，避免因体力劳累、心理抑郁等因素降低免疫力。
参考文献：
《中华结核和呼吸杂志》年44卷1期74-76页
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