年7月第4期
发热皮疹查因病例分享
医院感染控制中心李春辉
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答案揭晓
诊治经过及病例分析
该患者在急诊科就诊期间，按“发热查因”收治，患者短程发热，急性起病，首先考虑感染性疾病，使用广谱抗生素治疗，但未见效果，完善结缔组织病相关检查未见阳性指标。仔细询问病史发现重要线索，追踪到患者有上山打猎、虫咬史，详细询问患者家属，发热前曾发现患者右侧颈部有一硬壳小虫叮咬，至家中才被发觉，详细比对患者所拍照片发现与蜱虫极为类似（图1～4，图片均由患者提供）。根据患者临床表现：高热、头痛、全身肌肉痛、皮疹、甚至眼结膜充血现象，结合患者有上山打猎、蜱虫叮咬史，考虑患者被蜱虫叮咬后有立克次体感染的可能。治疗上立即予调整用药，停用之前使用广谱抗生素，改用多西环素0.1g，口服，bid（首剂0.2g），患者当晚最高体温即出现下降，最高体温为38.7℃，患者感头痛减轻，精神状态有所好转，考虑治疗有效，继续当前治疗，第2天患者体温继续下降，基本状况进一步好转，转入感染病科继续治疗4d出院，住院期间检查肥达-外斐试验为阴性，出院前复查血象示WBC恢复正常，肝功能示胆红素降至正常，转氨酶稍高。出院后患者继续口服多西环素，疗程约10d。患者病情明显好转，精神、体力基本恢复正常。
图1蜱虫正常状态
图2蜱虫叮咬吸食血液后状态
图3蜱虫叮咬动物状态
图4蜱虫叮咬动物留下的疤痕
诊断考虑：立克次体病诊断依据
1有蜱虫叮咬史
2临床表现：（1）起病急骤，体温迅速上升达39℃以上，伴寒战、全身乏力、疼痛、头痛、眼结膜充血等全身毒血症症状；（2）皮疹：该患者于病程第4天出现全身皮疹，但面部无皮疹，皮疹为鲜红色充血性斑丘疹；（3）中枢神经系统症状：该患者有头痛，反应迟钝的表现，但无脑膜刺激征；（4）肝脾大：该患者肝大（B超检查发现），脾不大（但流行病学调查发现90%患者表现为脾大）。
3实验室检查：外菲试验（变形杆菌OX19凝集试验）（本例阴性），立克次体凝集试验（本例缺乏），血常规提示血小板轻度减少。
4治疗有效：该患者β-内酰胺类广谱抗生素治疗无效，但使用四环素类多西环素治疗有效。
故该患者诊断主要通过流行病学史、临床表现及治疗效果进行临床拟诊诊断，诊断依据尚充分，可归为一大类疾病——立克次体病，但由于该院仅有变形杆菌OX19凝集试验作为实验室检测技术，未做立克次体凝集试验，不能明确诊断本例立克次体病的具体病原体，但排除疾病可见鉴别诊断，综合考虑斑点热（斑点热群立克次体）可能性大，人无形体病（人噬单核细胞埃立克体病）不能完全排除。
鉴别诊断
1
肾综合征出血热：病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过，由汉坦病毒导致的感染性疾病。早期有发热、全身中毒症状（头痛、腰痛、眼眶痛），毛细血管损害表现（颜面、颈胸部充血和出血表现）。本例患者出现眼睑出血、全身皮疹易与此病混淆，但本例患者肾功能正常，未见蛋白尿及管型尿可与之鉴别。
2
猩红热：有发热、全身皮疹表现，但皮疹一般始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身，病原体是A组β型溶血性链球菌，多数抗革兰阳性球菌的抗菌药物治疗有效，但本病例亚胺培南西司他丁治疗无效，基本可排除。
3
伤寒：病原体为伤寒沙门氏菌，起病缓慢，持续发热，头痛、全身肌肉疼较轻，伴食欲不振，相对缓脉等中毒症状，也有皮疹，但较少，血培养、骨髓培养有伤寒沙门氏菌及肥达反应阳性可与之鉴别。
4
恙虫病：病原体为恙虫病东方体（曾称恙虫病立克次体），属立克次体科，东方体属。传播媒介为恙螨，潜伏期4～20d，常为10～14d，起病急骤，主要表现为高热、寒战、头痛、皮疹，叮咬部位出现焦痂与溃疡，焦痂附近的局部淋巴结明显肿大是其特征性体征。氯霉素、四环素和红霉素治疗有效。与本病例鉴别主要为特征性体征，实验室检查为血清变形杆菌OXk抗原凝集试验阳性（外斐反应）。
5
Q热：病原为贝纳柯克斯体，属立克次体科，柯克斯体属。主要传播途径为呼吸道，也可经消化道及皮肤传播，蜱虫叮咬也是一种传播途径。临床症状主要表现为发热、头痛但无皮疹，间质性肺炎多见，外斐试验阴性，贝纳柯克斯体血清学试验阳性。
6
流行性斑疹伤寒：病原体为普氏立克次体，人虱是传播媒介，表现为发热，皮疹，中枢神经系统症状，肝脾大，变形杆菌OX19凝集试验阳性，临床症状与本病例类似，但其传播媒介不同，另外立克次体凝集反应可以鉴别。
7
地方性斑疹伤寒：病原体为莫氏立克次体，鼠蚤是传播媒介，临床症状与流行性斑疹伤寒相似，但症状轻，病程短，变形杆菌OX19凝集试验阳性，但滴度低，立克次体凝集反应可以鉴别。
8
人无形体病与人埃里克体病：病原体为无形体科中的无型体属和埃里克体属，传播媒介为蜱，该病临床症状与本例极为相似，但WBC（1.3～4.0）×/L及Plt（50～）×/L下降明显，严重者进行性减少，血涂片可见中性粒细胞内特征性桑葚状包涵体是快速诊断方法。本例仅有Plt稍下降，WBC未见下降，本例不能诊断此类疾病，但由于未做血涂片检查也不能完全排除该疾病。
本病例的不足
诊断依据为患者的流行病学史、临床表现及治疗效果进行临床诊断，无病原学实验室检测技术的支持，未能区分具体病原体。立克次体有40余种，对人体致病的有10余种，主要包括，立克次体目中的立克次体科（包含立克次体属、东方体属、柯克斯体属）和无形体科（无型体属、埃里克体属、新立克次体属）。其中立克次体属主要导致两大类疾病：斑疹伤寒和斑点热（本例可能性大），柯克斯体属导致的疾病有Q热，东方体属导致的疾病有恙虫病，无形体科导致的疾病有人无形体病与人埃立克体病（本例不能完全排除）。
原来立克次体可以导致这么多种感染性疾病，您弄清楚了吗？
编辑：陈玉华审稿：吴安华
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