来源:中华现代护理杂志
案例小王护士虽然是一位实习生，但理论知识扎实，护理操作规范，并且勤奋好学，对护理事业有着高度的热情。但近日，一根止血带却引发了一把辛酸泪。患者向带教老师反映，小王护士在静脉采血操作时，错误百出，并指出不该刚进针就松止血带，怎么能让实习护士来为自己采血。带教老师为安抚患者，对小王进行了严格的批评。小王很委屈，自己到底哪里做错了？患者说我操作有错，我就有错吗？我们的操作标准和护理原则哪去了？小王护士你别难过，我们来看看这根止血带到底该什么时候松？止血带到底该什么时候松？相关文献指出：使用止血带时间分钟以内，血液标本中各项检验指标不会发生变化。但时间过长（如超过三分钟）或止血带捆扎过紧，会造成血行阻滞，因溶血、血小板激活、纤溶系统激活等原因将使检验项目的结果产生偏差，甚至诱导误诊。另外，从人文关怀的角度来讲，止血带扎的过紧或时间过长，也会增加患者的痛苦；甚至一些老年人血管弹性差，还会造成毛细血管破裂，出现皮下瘀血。使用止血带的正确方法使用时尽量缩短紧扎时间进针后，若血管充盈，应立即松开止血带，接上采血管，血流不通畅可适当调整针头；若血管不充盈，可视情况扎着止血带，但应尽量控制在分种以内。特殊项目要注意血脂项目、凝血项目、血常规项目抽血时，止血带使用将对结果影响较大,更应该注意控制止血带使用时间。也不应鼓励患者反复握拳等，这种运动会使阈值上升0.8mmol/L。重新采血尽量在对侧需要重新采血时，在止血带束缚时间太长的情况下，应当在对侧手臂重新采血。有哪些因素会影响血液标本的检测结果？标本采集时间标本采集时间对血液标本检测结果的影响，主要是由于人体自身许多激素24小时分泌量的不同和生物节律造成的。住院患者一般在清晨空腹时，对其进行静脉血标本的采集，若空腹超过24小时也会对结果有一定的影响。根据采集标本的检测目的，采集标本的时间也应不同。尤其是血药浓度检测和血培养更应严格遵照标本采集时间进行采血，否则对于患者的进一步治疗将有影响。患者体位差异病人在标本采集过程中采用不同的体位姿势会引起检验结果出现差异。立位或坐姿时，静脉渗透压明显高于卧位。卧位时血浆量比立位高出将近2％。而在直立时，肾上腺素、醛固醇、血管紧张素以及促甲肾上腺素、总蛋白的增加量可以达到7％~70％。并且血浆中红细胞计数、胆固醇、血红素、免疫球蛋白A和血细胞压积、甲状腺素、免疫球蛋白G、天门冬氨酸基转酶、碱性磷酸酶甘油三脂和白细胞计数等含量均会出现5％～5％的升高幅度。标本送检时间标本分离前放置过久可造成溶血;标本分离后放置过久,其水分易蒸发，标本浓缩而使检测结果偏高。因此标本送检后应尽快分析，对暂不能分析的标本应先密封，然后保存于4℃冰箱中。其他在碘伏未干的情况下穿刺，标本会发生溶血；避免不合格的抽血器具；不用过细的针头；抽吸不要用力过猛过快；不要从血肿处采血；不要搅动标本，若有抗凝剂要轻轻充分摇匀；无菌操作原则、采血管的先后顺序以及我们今天的主角“止血带”的使用。想对带教老师说，小王护士按照正规操作为患者进行采血，实在不该被批评。对于患者的投诉，我们大家一起来讨论一下，到底该如何处理此事，既稳定患者的情绪，又不会伤害积极进取的王小护？欢迎大家留言。参考文献[]李秀峰,张敏.规范化采血操作流程在采集血液标本中的应用研究[J].内蒙古医学杂志,,48(2):-.[2]]马青松,张云芬.血液标本的采集送检对生化检测结果的影响[J].检验医学与临床,,7(2):23-24.
WBC也坐过山车，咋滴了？
来源:检验视界网作者：崔斌香
普外科一名腹痛患者，男，28岁，主因间断右下腹痛年，加重伴呕吐天。查体急性病容，神志清楚，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹麦氏点压痛反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/分。腹部彩超提示，右下腹管状无回声，考虑阑尾炎伴粪石形成，肝胆胰脾双肾膀胱未见明显异常，门诊血常规显示白细胞为4.×0^9/L，中性粒细胞2.94×0^9/L，淋巴细胞0.55×0^9/L，单核细胞0.55×0^9/L，嗜酸性粒细胞0×0^9/L，血红蛋白66g/L，血小板4×0^9/L，血型O型RH阳性。
初步诊断慢性阑尾炎急性发作收入我院，肌注地佐辛5mg。然而准备手术前，血常规WBC却突然降为2.0×0^9/L，中性粒细胞.7×0^9/L，淋巴细胞0.26×0^9/L，单核细胞0.02×0^9/L，嗜酸性粒细胞0×0^9/L，血红蛋白8g/L，血小板9×0^9/L，CRP95.03mg/L,其余指标无异常，what？立即检查当时所用仪器迈瑞-，运行状态良好，质控在控，标本也没有凝集，于是又在SYSMEX-XN上复查，同时进行WBC稀释法计数，两次计数结果仍然如此。此时我们依然不甘心，于是推片镜检，显微镜下白细胞少见，部分胞浆可见空泡。
病人已在手术室，主刀医生要求尽快发出结果，然而我们的结果却并不被临床信服，怎么办？时间紧急，于是重抽血复查，这已经是今天第三次化验血常规，WBC为7.8×0^9/L，中性粒细胞7.5×0^9/L，淋巴细胞0.2×0^9/L，血红蛋白69g/L，血小板02×0^9/L，其余指标无异常。
随后我们联系了采血护士，确认无抽错标本，第二次标本也为O型RH阳性，且静置后血浆清亮不溶血。那白细胞数目前后出现如此巨大反差，why?
首先我们来了解一下，粒细胞的生成和发育过程。粒细胞起源于骨髓造血干细胞，在集落刺激因子的作用下粒系祖细胞分化为原始粒细胞，经有丝分裂依次发育为早幼粒、中幼粒细胞，这些细胞都具有分裂能力，属骨髓分裂池；然后继续发育为晚幼粒细胞（丧失分裂能力）和杆状核粒细胞属于成熟池；杆状核粒细胞发育成熟为分叶核粒细胞，积存于骨髓贮备池，等待释放入血。血中粒细胞一半在循环池，另一半聚集在血管壁边缘池，两者保持动态平衡。外周血粒细胞计数指的是循环池中的粒细胞。由于多种因素的影响，边缘池和循环池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方，使白细胞计数显示大幅度甚至成倍波动。
通常外周血白细胞低于4.0×0^9/L者称为白细胞减少，因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起。外周血中性粒细胞绝对值在成人低于2.0×0^9/L称为中性粒细胞减少。对白细胞计数影响因素进行报道的文献较多，而导至白细胞计数结果突然将低的影响因素报道甚少。下面我来为大家分享一下，最近查阅到的几个案例。
粒细胞由循环池进入边缘池
国外有报道剧烈运动能在几分钟之内增加血液内中性粒细胞的数量,此反应类似注射肾上腺素和儿茶酚胺可增加心率和心输血量,它是由于边缘池的细胞转向循环池所致,因此常被称为“去边缘池”。假性粒细胞减少症是由于附着于边缘池的粒细胞增多,循环池粒细胞相对减少所致,但粒细胞总数并不减少。国内一些专业人士，通过肾上腺素激发试验和运动试验，对白细胞减少的健康正常人和患者也做过此方面的对比研究。
肾上腺素试验:肾上腺素（:）0.ml，皮下注射，分别在5min、0min、5min、30min采血一次，计数白细胞。
运动试验：
方法一：上下楼梯5min，运动前及运动5min后各一次,计数白细胞。
方法二：检测前静息30min后开始试验,其后SHUHUA跑步机上中速(3.5～4.0km/h)跑步3min(耗能约68～72千卡)后分别在即刻、5min、0min、20min计数白细胞。
研究发现运动和注射肾上腺素后，都能使白细胞、中性粒细胞计数显著增高。既往皮下注射0.%肾上腺素的方法,副作用大,多数患者不能接受,部分患者还会出现危险。改良的运动试验可根据患者不同状况(年龄、健康状况)调节运动速度、时间,将运动控制在适当能量消耗范围就能达到较好效果。
粒细胞储备的检查:
方法是通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品,如内毒素、肾上腺皮质激素等,测定用药前后粒细胞上升情况,以了解骨髓的储备功能。常用的方法有口服强的松40mg,5小时后查外周血,若中性粒细胞升高值超过2×0^9/L,或静脉注射氢化考的松mg,3至4小时后外周血中性粒细胞升高值超过5×0^9/L,则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。
然而在实际工作中有所不足的是，对一些白细胞减低的看似“正常健康人”，我们很少要求其做运动及肾上腺素激发试验，其一是患者取了化验结果一般直接找医生看，多建议随访密切观察，检验科人员与患者欠缺沟通；其二白细胞假性减少的“病人”无临床症状，目前临床也不是十分重视，缺乏运动试验及肾上腺素激发试验的实际操作经验。
中性粒细胞在体外聚集引起假性白细胞减少
案例一：患者，男，39岁。
于20年0月开始反复出现乏力、虚汗；年９月开始咳嗽、咯白色黏痰，偶有发热、后背隐痛，每日解不成形大便３次，间断出现皮疹。
-0-0夜间出现喘息及呼吸困难，自行用“硫酸沙丁胺醇气雾剂”后症状暂时缓解。
-0-4夜间喘息加剧，于本院就诊。血常规检查提示白细胞32×0^9/L，其余指标无异常。因白细胞计数少，且血细胞计数的立体散点图中，中性粒细胞上方有大面积高密度区而进行手工推片，采用瑞氏－姬姆萨染色，显微镜检查发现中性粒细胞呈索状、分枝索状，小簇及大簇状聚集，其间可见单个中性粒细胞散在；细胞间聚集并不十分紧密，有明显空隙；形态大致正常。红细胞和血小板的形态及分布状态正常。将标本置于37℃水浴5min后涂片，中性粒细胞聚集情况无缓解。对患者重新采血以排除采血不顺利，血细胞混合不及时、充分等因素产生的血细胞凝集。新采标本经血细胞计数仪及手工复查，粒细胞仍呈聚集状态。采集患者手指血直接涂片染色行显微镜检查，粒细胞仍呈聚集状态。对２次静脉血标本进行手工白细胞计数。在血标本中加入白细胞稀释液后，用吸管反复轻柔吹打１min，再计数时发现粒细胞均匀散开，计数为8.2×0^9/L，证实为白细胞假性减少。涂片手工分类：分叶核粒细胞75％，淋巴细胞5％，单核细胞2％，嗜酸性粒细胞８％，嗜碱性粒细胞０％；嗜酸性粒细胞计数为0.7×0^9/L（由血涂片分类结合手工计数白细胞总数换算）。
本案例的作者认为中性粒细胞可参与多种变态反应性疾病的进程，引起中性粒细胞性炎症，还影响淋巴Ｔ细胞、Ｂ细胞的功能。本例中性粒细胞聚集现象与患者症状之间的因果关系，以及引起中性粒细胞聚集的免疫机制，还有待进一步探讨。
案例二：患者,男性,74岁。
患非浸润性过度型膀胱细胞癌持续4年之久,白细胞维持在7-9/ul之间。此次,用芽胞杆菌卡介菌苗(BCG)于囊内滴注,至第5次后出现发热、寒战和虚弱而住院.入院诊断:操作感染尿脓毒症。白细胞3/ul,中性分叶85%(其中杆状35%),幼稚粒8%(含早、中、晚幼粒细胞),淋巴细胞6%,单核细胞%。经用氨苄青霉素及庆大毒索治疗康复。在出院后第9天,因发热再次入院。实验室检查:白细胞/ul,中性54%(含杆状7%),淋巴细胞4%,单核细胞2%;血细胞压积29%。经用氨苄青霉素和庆大霉素治疗,尿培养阴性,白细胞总数用库尔特(coulter)仪(S-Plus型)计数在-/ul之间，将聚集的细胞也参与分类，结果正常。作者将这种白细胞计数减少的标本放在涡动混合器上给予混合分散后,再进行自动计数,白细胞总数59/ul。出院6周复查白细胞数正常,分类中也未见中性粒细胞聚集现象。
本案例作者认为,这些抗原也可能存在中性粒细胞上,而冷抗体也可能直接对着它,使中性细胞发生聚集。所以,目前认为这种聚集存在两种可能性:一是EDTA抗凝剂的促进聚集作用;二是冷抗体引起聚集反应。本案例作者指出,当中性粒细胞在体外发生暂时性聚集,可将血液标本放在涡动混合器上予以混合分散后计数,或用不加抗凝剂的新鲜血制片染色检查,其结果均可得到纠正。
乙二胺四乙酸二钾引起抗凝静脉血溶血及假性白细胞减少
案例：患者，男，54岁，因声音嘶哑、吞咽困难、鼻塞3月到本院门诊就诊,确诊为“非何杰金病”收入住院部治疗。入院进行肝肾功能、电解质、凝血4项、感染性疾病、血细胞分析等检查,均用“非可替”牌真空采血管采血,乙二胺四乙酸二钾(EDTAK2)抗凝管发生严重溶血,且有红细胞凝集现象,其余的血清管、肝素锂管、枸橼酸钠管均未发生溶血。用同样方法再次采血,再次发生溶血。后嘱患者到血细胞分析仪旁抽血,一管加EDTA-K2抗凝,一管不抗凝立即上SE-9血细胞分析仪检测,抗凝管同样发生溶血现象。
本案例作者认为可能与肿瘤细胞产生的某种肿瘤抗原有关,该抗原结合于红细胞和白细胞膜上,使得细胞脆性增加,EDTA-K2与肿瘤抗原结合导至细胞裂解、破碎。随着化疗的进行,瘤细胞不断被杀死,病情有所缓解,溶血现象消失。EDTA-K2通过与水相中的Ca2+形成稳定的鳌合物,从而阻止血液凝固。抗凝血随着放置时间的延长,红细胞代谢增加,pH值下降,H+浓度增加,红细胞内外H+、K+交换增加,造成红细胞内外渗透压差越来越大。这可能是随着抗凝时间增加,溶血和白细胞减少进一步加剧的原因。以上只是一些推测,EDTA-K2引起溶血及白细胞减少的真正原因有待于进一步研究探讨。
药物致变态反应假性白细胞减少
案例引自：炎琥宁致变态反应假性白细胞减少例（汪钟）
该案例中，该患儿因鼻塞、发热d于年2月27日在当地诊所行“头孢哌酮舒巴坦、炎琥宁”输液治疗,输液后患儿出现畏寒、高热,体温(T)升至4℃,急诊入院,既往无药物过敏史。年2月27日，第一次血常规：白细胞2.3×0^9/L,粒细胞绝对计数.6×0^2/L,淋巴细胞绝对计数0.6×0^2/L,红细胞、血红蛋白及血小板正常范围。年2月27日第二次查血常规：白细胞30.25×0^9/L,粒细胞绝对计数28.6×0^2/L,淋巴细胞绝对计数0.85×0^2/L,红细胞、血红蛋白及血小板正常范围；年2月28日查血常规：白细胞28×0^9/L,粒细胞绝对计数25.8×0^2/L,淋巴细胞绝对计数0.96×0^2/L,红细胞、血红蛋白及血小板正常范围。
该患儿于年3月8日因咳嗽3d伴发热d再次在当地诊所输液治疗(用药阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁),回家后患儿出现寒战,全身皮肤潮红,下肢皮肤出现斑丘疹、伴瘙痒,双足水肿,伴呕吐胃内容物数次,急由家属抱入本院,3月8日发病查血常规：白细胞计数.20×0^9/L,淋巴细胞绝对计数0.60×0^9/L,粒细胞绝对计数0.50×0^9/L,红细胞、血红蛋白及血小板正常。肝功能、电解质、肾功能、免疫球蛋白及补体正常。CRP6.50mg/L,肺炎衣原体免疫球蛋白M(IgM)阴性(-),肺炎支原体IgM阴性(-)。年3月9日复查血常规：白细胞计数26.40×0^9/L,淋巴细胞绝对计数0.60×0^9/L,粒细胞绝对计数25.40×0^9/L,红细胞、血红蛋白及血小板正常。涂片红细胞大小形态未见明显异常,白细胞数目明显增多,分类以中性粒细胞为主,核左移,血小板散在易见。患儿既往无药物过敏史,两次症状均出现在使用炎琥宁时,其后使用阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑肟钠、头孢噻肟钠均无过敏反应发生可以确定为炎琥宁注射液引起。
药物引起粒细胞减少根据发病机制的不同,可分为预期性反应和非预期性反应两大类。预期性反应致粒细胞减少和缺乏的常见药物如化疗药物、干扰素等；非预期性反应致粒细胞减少和缺乏,是指特定药物在不同患者中,通过不同的机制,引起外周血中性粒细胞数选择性减少或缺乏为特征的血液学超敏反应。患者对所用药物产生了特应性反应,往往无法预测。多数于用药2~3周内起病,短者数小时,甚至偶有服药后即刻起病者。其发病机制一般认为与免疫机制和骨髓抑制有关。患儿镜下血细胞形态：白细胞数量减少,部分白细胞肿胀退化。可见有粒细胞破坏。可考虑与上述免疫机制相关。但患儿白细胞数目在短时间内出现极大反差,无法用单一机制解释,周围循环粒细胞分布异常造成的假性粒细胞缺乏症机制可较为合理解释这一现象。正常情况下,中性粒细胞在骨髓形成后再进入血管内,但仅有/2随血液循环(循环池),另外/2紧贴于毛细血管和毛细管后小静脉的内皮细胞(边缘池),不随血流循环,故不能在白细胞计数时被检测到。过敏反应发生时中性粒细胞上一些白细胞粘附分子与血管内皮细胞上的粘附分子被炎性介质所激活,短时间内使大量白细胞易于粘附于血管壁并穿越内皮细胞移游至血管外而进入组织,最终导至边缘池内粒细胞量相对大量增加,血液循环(循环池)内出现短暂的粒细胞相对减少,造成假性粒细胞减少,抗感染抗过敏治疗下及注射肾上腺素或激素状态下,粒细胞可由边缘池迅速转入循环池,使粒细胞计数明显增高,同时在感染、过敏反应等情况下,受粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)及粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粘附分子、趋化因子白细胞介素(IL)-8和IL-的调节,粒细胞的生成增加,从骨髓释放的和进入血液及组织的粒细胞增多,造成患儿血白细胞数目出现巨大反差。
针对此文开始提到的慢性阑尾炎急性发作青年患者，白细胞出现如此巨大反差,不知各位同僚有何高见？
备注：文章内容如有不当之处也请大家批评指正。
参考文献
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3.郑法萍.正常人的白细胞激发试验观察[J].广东职业病防治,(09):-3.
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6.胡黎娅,张嬉燕,赵三红.乙二胺四乙酸二钾引起抗凝静脉血溶血及假性白细胞减少例[J].检验医学与临床,8(9):-.
7.汪钟.炎琥宁致变态反应假性白细胞减少例[J].中国现代药物应用,,(09):40-4.
闻所未闻：WBC为何会干扰CRP检测？来源:丁香园作者：位冒冒
许多蹊跷事，皆是偶得之。白细胞（WBC）与C-反应蛋白（CRP）本来是两个风马牛不相及的检验项目，没想到WBC居然可以干扰CRP的检测！而且，为什么白血病计数异常增高疑似白血病，而CRP却处于正常范围内？这到底是怎么一回事情呢？案例经过同事值夜班时，接到儿科医生的咨询，说某患儿的血常规异常，想在本院进行复查；患儿，男，9岁，因腹痛就诊，家长述无其他异常症状和体征。遇到血常规异常的结果，都是以静脉EDTA抗凝全血复查为准。
儿科医生开具了「血常规+CRP」的检验项目，诊断为「急性胃肠炎？」；同事使用全自动血细胞分析仪（可以做CRP检测）时，发现患儿的WBC值高达.36×09/L，然而，CRP结果却是未做出。同事询问了患儿家长，家长想起一个月前患儿诉膝盖与手腕疼痛，当时未留意。关于CRP做不出结果该如何处理，同事拿不定主意，向其他同事请教；最后，大家共同讨论，使用标本离心后的血浆进行检查，测出CRP的结果为0.65mg/L（参考值为0～4mg/L）。结果如下图所示。
案例分析欲知其然，必先知其所以然。我们一步一步来还原一下解决此类问题的推理流程。
、首先，需要了解我们科全自动血细胞分析仪CRP检测的原理。使用胶乳免疫比浊法测定全血中的CRP浓度：即LC溶血剂与全血标本混合后，破坏血细胞，去除全血中细胞粒子对免疫比浊测试的干扰；CRP乳胶试剂与上述溶血样本混合，乳胶试剂中抗体标记的乳胶微球与溶血样本中的CRP发生凝集反应，造成溶液的浊度增加；最后，通过比浊法分析得到CRP的浓度。
2、与常见的CRP检测方法不同的是，全自动血细胞分析仪CRP检测使用的是全血标本，使用特殊溶血剂去除细胞粒子的干扰。这里需要注意的是，成熟红细胞包括细胞膜与血红蛋白成分，被溶解后产生的血红蛋白水溶液，其浊度基本可以被仪器方法学扣除；而成熟白细胞内含有细胞核等有形物质，即使细胞被溶血剂破坏以后，溶液中依然存在许多「微小粒子」，白细胞计数正常的情况下，对该比浊测定没有太大影响，但当遇到白细胞计数异常增高时，便出现了「CRP不出结果」的现象。
3、既然知道了白细胞计数异常增高时，溶血后溶液中的「微小粒子」也会异常增高且影响CRP的测定；那么，我们使用什么样的方法可以消除这种影响呢？直接想到的就是稀释法与离心法。
4、稀释法与离心法，哪个更适合？首先，我们看一下稀释法，稀释法可以成比例降低白细胞计数，当达到仪器可以扣除干扰的浓度（这个界限没有明确值或进行测定）时，便可以检测出稀释后的CRP浓度；然而，这里有一个矛盾点，就是当原标本中CRP值本身就比较低时，再经过稀释以后，有可能因为浓度太低无法检出或放大误差造成结果不准确。
那么，离心法相对就简单直观了，直接离心去除标本中的白细胞，干扰因素去除的很干净，相当于直接使用血浆测定CRP；而最后的结果也正如我们推论的一样，离心法在此种情况下显得更加行之有效。
临床小结C-反应蛋白（CRP）是一种能与肺炎链球菌C多醣体反应的急性时相反应蛋白，由肝细胞合成，并广泛存在于血浆、胸腹水、心包液和关节液等标本类型中；作为一项极为灵敏的指标，血浆CRP浓度与急性心梗、创伤、感染、外科手术、炎症、肿瘤等均有密切联系，由此可见，其临床应用比较广泛。
目前，临床实验室检测CRP的常规方法主要有胶乳凝集试验、免疫比浊法（散射比浊法、透射比浊法）、放射免疫测定法（RIA）、酶联免疫吸附试验和发光法。
为什么该患儿白细胞计数异常增高（疑似白血病），而CRP却处于正常范围内？即WBC与CRP结果为什么不一致？CRP是感染的急性期反应物，不受性别、年龄、贫血、免疫力、化疗等因素的影响，并且在恶性肿瘤中也不会升高；当患者出现细菌感染时，方可见CRP升高。
近年来，许多研究指出，CRP与WBC联合检测有助于儿童临床感染性疾病的早期诊断和鉴别诊断，而CRP对儿童细菌感染性疾病的早期诊断比WBC更为敏感。于是，带有CRP检测功能的全自动血细胞分析仪便应运而生，具有用样本量少、快速、简便等优点；然而，虽然随着仪器的更新换代和功能的提升，可以通过溶解细胞和计算算法优化等手段扣除部分干扰，但是，仪器的局限性依然存在。例如，文中所提及的WBC对CRP的干扰。
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