本期主讲医师
武玉多住院医师，在读医学博士，何怡华教授胎儿心脏病母胎医学研究团队成员，主要研究方向为成人及胎儿超声心动图学等。
大家早上好，本周我们要介绍的题目是：人工瓣膜植入后感染性心内膜炎（prostheticvalveendocarditis，PVE）；讲者是来自美国韦恩州立大学医学中心的鲁斯教授，他是一位心内科医生，同时也是超声心动实验室的主任，本周我们将对PVE的内容做相关介绍。
在本次演讲视频中并无任何需要保密的内容及相关的利益冲突。
本章幻灯片是对PVE的一个简要介绍，首先PVE占所有感染性心内膜炎病例的约20%，金黄色葡萄球菌是患者主要感染的病原菌，PVE患者在住院期间的死亡率可达到20-40%，与预测死亡率相关的危险因素包括：健康保健相关的感染、持续的菌血症、心力衰竭、心内脓肿和中风的出现。
右上图展示的是住院期间死亡率与病原体感染的关系(上图)。此图展示的是对比因为金黄色葡萄球菌和其他因素引起的瓣膜相关的感染性心内膜炎患者的预后关系图，（横坐标代表住院时间，纵坐标代表死亡率）可以看出感染金黄色葡萄球菌后，患者死亡率死亡率随住院时间的延长逐渐增加。右下图展示的是卫生保健相关或社区获得性PVE的对比结果。横纵坐标和上图一样，我们可以看出进行卫生保健相关的pVE随着住院时间的增加死亡率也是逐渐增加的，而且明显高于社区获得性的。
本章幻灯片向我们展示的是引起PVE的病因：早期感染的定义是瓣膜植入后一年之内，原因主要是手术中直接的接触或者通过血液的传播，其中金黄色葡萄球菌感染占主要，其次是凝块阴性葡萄球菌，革兰氏阴性芽孢杆菌、真菌。
迟发感染的定义是瓣膜植入后一年以上，主要原因是瓣膜被视为异物被内皮化，病理生理学类似于自体瓣膜心内膜炎（瓣膜上粘附血小板纤维蛋白性血栓）。PVE晚期感染的主要病原菌都有：凝块阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，绿链球菌。与NVE相比，Duke标准对PVE的敏感性较低。
Janewayspot，詹韦氏斑，又称詹韦氏损害。亚急性感染性心内膜炎罕见，多见于急性感染性心内膜炎。约1～4mm，手掌和足底出现的红色或出血性的皮肤斑（损害），无压痛，为毛细血管出血或微栓塞的表现。
Oslernodes(奥斯勒氏结)又称奥斯勒氏征。亚急性感染性心内膜炎患者的一种体征。在手指或足趾尖端掌面的小型紫红色疼痛性肿胀(皮肤损害)，豌豆大小，压之可显苍白。
Roth点是指亚急性感染性心内膜炎由于毒素和(或)免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血的点。
当其它条件及检查都符合PVE的时候，而血培养却一直阴性，这时候患者可能存在一些特殊的病原体感染。军团菌种，巴尔通体菌种，伯氏梭菌，人支原体，HACEK菌群和真菌。
HACEK是由5个英文单词的字头组成，H1代表嗜血杆菌属（Haemophilus）,A代表放线杆菌属（Actinobacillus),C代表心杆菌属（Cardiobacterium1),E代表艾肯菌属(Eikenella),K代表金杆菌属（Kingella）。其共同特征是生长缓慢（需48～72h才见菌落），生长需要CO2，只有营养丰富的培养基如巧克力血平板等才能支持其生长。
此图展示的是PVE的致病机理流程图。首先由于心内膜损伤，导致血小板纤维蛋白性血栓形成，此时细菌会黏附于瓣膜并生长繁殖，最后导致感染性赘生物形成。
在感染性赘生物形成后，常出现三种病理性改变，主要包括：
1、局部组织破坏：瓣叶瘤样改变，瓣叶穿孔，瓣膜脓肿，瓣膜的狭窄或反流；
2、瓣环扩张：脓肿，瘘，瓣叶裂；
3、血栓栓塞性疾病发生：可以是系统性的性，也可发生在脑部，肺部。
人工瓣膜植入后的感染性心内膜炎主要的临床表现是：
1、患者会有持续性的发热，和精神萎靡，这可以占所有患者的80%；
2、48%的患者会有新发的或者持续不断改变的心脏杂音出现；
3、患者会突然出现心衰的症状；
4、心电图上有新发的传导阻滞出现；
5、临床上明显的动脉栓塞表现，有40%的患者会出现；
6、20-40%的患者会出现中枢神经系统栓塞性的梗塞或出血。
以下是对于TTE和TEE在诊断PVE时的优/劣势进行的对比总结。经胸超声心动图（TTE）是自体瓣膜感染性心内膜炎（NVE）和PVE检查推荐的初始选择。首先，TTE和TEE是互补的；TEE对PVE诊断的的敏感性/特异性分别为86-92/96，而TTE对PVE诊断的敏感性和特异性分别为17-36/86%；TEE较多应用于二尖瓣瓣膜植入和侵袭性并发症的检测中；而TTE能更好地显示瓣膜的心室表面。
接下来我们看一下TTE在评估心脏方面的优势。经胸超声心动图，在用于评估心室大小和功能，瓣膜病变时的血流动力学严重程度评估以及诊断主动脉前叶植入物是否发生瓣叶脓肿具有重要的价值。
当我们在进行超声检查的过程中，遇到的比较大的挑战就是声学伪影，它是指声像图中，某一伪影源下方呈现的完全或部分无回声、低回声，但是我们可以通过不同的切面，不同的角度和位置的变化来解决这一问题。
这张图显示的是在彩色多普勒条件下的伪影，同样的跟二维超声一样，我们需要变化位置和角度来解决这一问题。
这是年AHA/ACCVHD指南，关于TTE与TEE在PVE及NVE检查中应用的建议，当我们怀疑患者是存在瓣膜感染的时候，临床血培养提示阳性，这时候我们首先应该是应用TTE进行检查。
如果发现经胸超声无法确诊，同时我们发现或怀疑有相关的并发症存在如：患者存在不明来源的金黄色葡萄球菌菌血症，人工瓣膜术后伴持续发热，因感染性心内膜炎接受过手术等情况，出现以上情况，在没有相关禁忌症的条件下，均建议进行经食道超声心动图的检查。
之前的幻灯片中我们提到，PVE瓣环扩张病变时会有三种表现，主要是瓣叶裂，瓣周漏，和瓣叶脓肿，以下会结合超声表现详细说明。
第一种是伴有或不伴有假体摇摆运动的瓣膜旁返流。当出现瓣叶裂隙时，二维超声上会表现出瓣叶部分回声中断，彩色多普勒表现为经过瓣叶的血流。
当出现瓣周漏的时候，彩色多普勒上会表现出，经过穿孔的地方，相邻两个腔室之间有血流通过。
第三种是瓣周脓肿，增厚，瓣叶边缘区不均匀，回声致密或回声消失。PVE有56%-%的患者会出现瓣环周围的扩张，如果患者出现持续不明原因发热或出现新发的的房室传导阻滞，则应怀疑患者出现此病变。对于此部分患者尽管有87%的病例接受了外科手术干预，但是死亡率仍然较高，可达40%。
PVE患者出现的其他的并发症还有：血栓样团块聚集，瓣叶穿孔，移植瓣环裂开，瓣周脓肿出现。当瓣叶或其他心内结构上出现随血流摆动或不移动的团块时，应该考虑是PVE血栓形成。当我们在超声上发现瓣叶穿孔时，彩色多普勒会显示心内相关组织的连续性中断。
另外两种病变是瓣环裂开和脓肿性的病变，视频中可以看到植入瓣环周围有裂隙，彩色多普勒下有血流通过，下图中显示的是间隔封堵器器植入后出现MRSA感染的超声心动图表现。
在对于PVE的诊疗中，3D技术是否也发挥作用？答案是：肯定的。对于瓣周漏病变的位置及严重程度的评判，3D技术发挥了重要的作用。
多模态成像技术在瓣周漏的诊断、治疗过程和治疗效果评价中起着重要的作用。瓣周漏的确诊主要依靠超声心动图，可以清楚显示瓣周漏的反流量、血流速度、压差，同时三维的超声对于瓣周漏反流部位、大小、数目等均具有良好的显示作用。
目前存在的疑问是：超声心动图对于PVE的诊断是否足够？因为有将近30%随后被诊断为IE的患者，发现超声下的诊断都是不能给出确定诊断或者血培养也是阴性的。
此图显示的是当临床怀疑患者为感染性心内膜炎时的一个诊断流程，接下来我们会详细使用中文图解说明一下。
NVE：自体瓣膜植入后感染性心内膜炎；
PVE：人工瓣膜植入后感染性心内膜炎；
ESC改良的IE诊断标准指的是：年ESC感染性心内膜炎管理指南对怀疑IE患者提出的九点建议，其中在诊断方面指南推荐应用改良杜克诊断标准（包括IE病理学及临床诊断标准）；推荐超声心动图（经胸部或经食管）作为IE患者管理及监测的重要工具。
年欧洲心脏病学会，修改了感染性心内膜炎的诊断标准。这里主要显示的是超声的表现，当患者出现感染性心内膜炎时，超声心动图上会出现的一系列前面提到的病变（瓣膜赘生物生成、脓肿、假性动脉瘤，心脏内漏、瓣叶穿孔或瘤样改变、人工瓣膜新发瓣叶裂）。
这里还提出，如果人工瓣膜植入超过三个月，瓣膜植入部位出现了非正常的运动，此时可通过18F-FDG（氟脱氧葡萄糖)PET/CT（仅在假体植入＞3个月时）或放射性标记的白细胞SPECT/CT检测，同时瓣周的病变可通过心脏CT检查确定。
接下来我们将为大家简单地解说一下降低18-FDG（氟脱氧葡萄糖)PET诊断感染性心内膜炎性能的相关因素。
假阳性和假阴性结果的出现一方面是由于影响18-FDG,另一方面就是某些药物或手术部位的因素降低了炎症活动。人工瓣膜植入时的影响和外科粘合剂的使用的低炎症活动性（CRP40mg/L）是显著的混杂因素。最近植入瓣膜不是混杂因素。
接下来我们会讲解TAVR之后的PVE相关知识：一般发生率在1-3%之间，大约在术后5个月左右出现；导致PVE出现的危险因素有：患者很年轻或者很老，患有糖尿病的男性，主动脉瓣返流3-4+。感染的细菌主要是：肠球菌占大多数：34.4%，其次是葡萄球菌，和真菌。
尽管有并发症的存在，有60%的PVE都经过外科的处理：比如瓣环局部扩张，血栓和心脏衰竭，占比超过50%。主动脉球囊扩张的移植率在57%，自体瓣膜移植占比23%。患者住院期间的死亡率可达34.4%。
TAVR之后的PVE在超声上的主要表现是：50%的患者会有瓣叶赘生物出现，47%的患者会有瓣叶脓肿出现，9%的患者有瓣周漏，其他的的病变占到22%，同时瓣叶出现狭窄比较常见。
重新修订的DUKE标准对于TAVR后的PVE诊断价值有限，而多模态的诊断方法是ESC指南比价推荐的，同时诊断的敏感性也是相对来说比较高的，如果可以同时联合18-F-FDG一起进行诊断，那敏感性和特异性会提高更多。
我们分享一个文献上的案例，患者是一名86岁的老年男性在植入异体瓣膜后6个月，诊断出患有葡萄球菌感染的感染性心内膜炎，TEE显示主动脉根部植入物上有一个较大的赘生物（a）和增厚的瓣叶（b）并有中度的主动脉瓣狭窄（c），CT证实了经导管心脏植入的瓣膜，靠上的部分瓣叶增厚了，靠下的部分有植入物赘生物形成，同时通过PET/CT显示THV摄取，发现无症状的脑栓塞和轻微的脑膜出血。
PVE患者早期的手术指正如下：患者有心脏衰竭的表现（瓣环裂开，严重的瓣叶功能失调，心内瘘），持续的菌血症（尽管抗生素已经应用5-7天），以及其他比较常见的并发症（新发生的传导阻滞，瓣周或主动脉的脓肿，破坏性的病变）。
绿色框内代表患者诊断PVE需要干预的一级证据，黄色框内可以作为患者诊断PVE需要干预的的二级证据，如患者是复发性PVE；尽管有适当的应用抗凝抗栓药物，患者还是出现了复发性栓子；橘红色框内代表诊断PVE需要干预的三级证据，如随血流移动的赘生物，大小超过10mm。
此张幻灯片为我们展示的是手术时机对脑血栓栓塞并发PVE患者预后的影响。图中绿色的线代表术后8天内，蓝色的线代表术后9-40天，红色的线代表患者未接受手术治疗。整体上看，接受手术的患者要比没有接受手术的患者生存率高，其中术后8天内患者的生存率最高。
如果患者先前有栓塞/出血/中风的情况，需要进行瓣膜手术,具备的条件如下：如果已排除颅内出血，则可以在IE中风并发亚临床型脑栓塞的IE患者中，立即进行瓣膜手术。对于患有严重缺血性中风或颅内出血的患者，将瓣膜手术至少延迟4周是合理的。
PVE患者抗凝治疗原则:机械瓣IE患者，中枢神经系统栓塞事件，至少持续2周应停止所有形式的抗凝治疗。如果无出血并发症，IE发生时，可考虑继续长期抗血小板治疗。不建议在IE中开始使用阿司匹林或其他抗血小板药物作为辅助治疗。
指导教师：何怡华图文编辑：武玉多/陈兆艺何怡华胎儿心脏团队
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