发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。
发热待查不明原因发热是什么？
不明原因发热（FUO）又称发热待查，其经典定义于年提出：发热时间持续≥3周；体温多次38.3℃；经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。
诊断思路及工具发热待查之协和经验
诊断思路及工具：详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方法。常用的辅助检查包括：血常规，血树突状细胞（DC）检测，血培养（须进行3次），血生化，红细胞沉降率（ESR）C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、磷酸肌酸激酶（CK）及抗核抗体（ANA）检测，血清蛋白电泳，尿常规及相差镜检，尿培养，结核菌素（PPD）试验，骨髓穿刺，胸腹部CT等。如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。
诊断方法探索
一、感染性疾病
1、败血症：病人常有高热、畏寒寒战，明显中毒症状，查体可见皮肤粘膜瘀点瘀斑，血象白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，抗感染治疗有效。本患者虽有高热，但无明显中毒症状，血常规白细胞不高，经头孢哌酮舒巴坦及替考拉宁抗感染治疗无效，考虑败血症可能性不大。可做血培养、中段尿培养、肺部薄层CT、腹部B超以排除菌血症、尿路感染、肺部感染、隔下脓肿等疾病。
2、感染性心内膜炎：患者常有间歇性发热，可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑，听诊心脏原有心脏杂音性质改变或无杂音患者新出现杂音，做心脏彩超以辅助诊断。
3、病毒感染：如EB病毒感染，常见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常，可累及肾脏，致造血系统异常，外周血涂片可见异性淋巴细胞增多。查外周血涂片，可进一步做EBV-DNA检测，以辅助诊断。
二、非感染性疾病
1、皮肌炎：患者可有发热、对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，可有声音嘶哑、吞咽困难，伴特征性皮肤损害如以眶周为中心的浮肿性紫红斑，查体受累肢体肌力下降，查肌浆酶生升高，本病可能性极大，已预约肌电图，必要时做肌肉活检以辅助诊断。
2、红斑狼疮：大多数病人患有皮疹，以颧颊部水肿性蝶形红斑最常见，指（趾）节伸面暗红斑和甲周以及末节指（趾）关节屈面红斑为特征性；可累及前额、耳垂、肩胛、上臂、四肢大关节伸面、手背等处。多有发热，90%以上有关节肿痛，可呈游走性疼痛。可出现脱发，肾脏、心脏时常受累，常累及呼吸、消化、神经等多系统。造血系统常表现为贫血、白细胞减少、血小板减少，患者目前不能排除红斑狼疮的可能，查自身抗体以辅助诊断。
3、淋巴瘤：由于病变部位及范围不同，淋巴瘤的临床表现变化多端。可有淋巴结肿大，无痛性、进行性肿大常为首发症状，尤以颈部淋巴结为多见。发热、消瘦、盗汗为主要全身症状，发热热型多不规则，可呈持续性高热，也可间歇性低热。特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病/淋巴瘤综合征，本病可侵及肝、脾、肾、胃肠道等多个器官。预约全身浅表淋巴结B超，必要时行淋巴结活检。并做骨髓活检以辅助诊断。
4、药物热：常有发热、皮疹、可累及血液系统，本患者有发热、血常规示两系显著下降，要考虑药物热可能。
5、血管炎：可表现为高热，通常累及小动脉、小静脉，好发于老年人。多伴有皮疹，常累及多脏器，常见肾脏损害，查自身抗体如ANCA常阳性，予查自身抗体以辅助诊断。
6、实体肿瘤：多发生于老年人，常有消耗症状，及相应脏器占位病变，可查肿瘤标记物或做相关影像学检查以排除之。
7、成人still病：表现为发热、咽痛、大关节肿痛、肝脾肿大、皮疹、WBC升高，中性粒细胞为主。
诊断要点＋处理
诊断要点：发热待查有「三把钥匙」，分别为热型、血象和临床症状。不同的热型对于发热的诊断具有帮助。血象中各类细胞总数及分类常可用于区分疾病的种类。临床症状则可提示系统定位表现及体征。患者处理：应尽快明确诊断。早期初步处理多为对症治疗。一般患者在最初几天可不予特殊药物，只要其一般情况尚可，生命体征平稳，可允许临床医生在一定时间内进行观察及相关检查。盲目给予特殊治疗很难有效，还可影响患者的临床表现而导致诊断延误。FUO患者的处理误区主要是滥用药物，包括抗菌药、抗病毒药甚至抗真菌药物等。
诊断思路探索
1.进行重复性动态变化分析化分析，反复寻找潜在性诊断线索（PDC）。①明确各项代表性指标动态变化的趋势性意义，例如：降钙素原（PCT）、铁蛋白、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）；②明确症状和体征动态改变的临床意义，例如：发热与皮疹、关节痛、浆膜腔积液等;③了解对退热药物反应的动态变化，例如：激素、激素的剂量、激素的种类等。2.从发热机制方向进行分析。了解外源性、内源性致热源类型、作用模式的诊断意义。3.从免疫发病机制进行分析。有3种重要免疫细胞参与发热的病理机制：中性粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞（DC）。病毒和结核杆菌免疫发病机制明显不同，激发的免疫反应也不尽相同，临床表现及结局也不一样。内源性免疫激动剂（包括自身抗原等）激发的免疫反应也显示出不同的临床特征。4.通过抗生素疗效进行判断分析。包括抗生素治疗时机选择，根据抗生素治疗反应对FUO诊断进行分析，从抗生素疗效判断是否耐药或不适宜应用，并注重从临床特征变化判断细菌的耐药性。5.从疾病发病过程出发进行分析。仔细并深入了解患者病史中的起病经过，寻找是否有病原体侵入的途径，从侵入部位判断病原体的种类，从发热特征判断是否为感染，判断感染的程度，评估是否存在细菌耐药以及是否需要抗生素治疗。
「两步法」诊断思路探索性研究
第一步：起病+致病菌侵入起病：指发热等症状发生的最初或起始阶段以及在此之前的潜伏阶段。起始阶段持续时间为1周左右；潜伏阶段持续时间约1～2周，特殊病例潜伏时间可能更长。更加强调潜伏阶段的诊断意义。致病菌侵入：分析起病阶段致病菌侵入的可能性，寻找起病阶段致病菌侵入的途径。
第二步：动态+炎症指标积分计算动态观察内容：包括：①主要伴随症状及体征的动态变化；②各项主要炎症指标的动态变化；③对退热药物反应的动态变化；④影像学等特殊检查结果的动态变化。炎症指标积分：主要炎症指标包括：①白细胞计数及中性粒细胞分类；②红细胞沉降率；③C反应蛋白；④抗链球菌溶血素O；⑤乳酸脱氢酶；⑥血清铁蛋白。其他重要指标包括：①抗中性粒细胞胞浆抗体；②抗核抗体；③类风湿因子；④降钙素原；⑤结核感染T细胞斑点检测。还有重要的诊断线索包括：①肝脾肿大;②多浆膜腔积液;③浅表及深部淋巴结肿大;④肌肉酸痛;⑤体重减轻;⑥激素退热效果及时间。最终诊断的评判标准若起病+致病菌侵入（+）且炎症积分（+），可判定为感染性疾病;若起病+致病菌侵入（+/-）且炎症积分（+/-），则判定为感染性疾病？若起病+致病菌侵入（-）且炎症积分（-），则判定为非感染性疾病。部分素材来源于网络
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