案例介绍：退热药一定要在发热＞38.5℃才能用吗？有一个自述疑为上呼吸道感染的小伙子来急诊，诉近日每天都会有发热，而且体温有时高达40℃。但自己只是在高热伴寒战时，吃一些解热镇痛药，吃完药后，盖被卧床休息，待出一身大汗，衣服及床单都湿透后，体温才逐渐恢复正常，像刚洗过桑拿浴一样，并感全身乏力，肌肉酸痛，昏昏欲睡，食欲不振。连续几天后，小伙子明显消瘦，没精神。在急诊科进行了胸部X线和血常规等常规检查后，并未发现合并肺炎及细菌感染的征象，诊断仍为上呼吸道感染。嘱患者将退热药(含吲哚美辛的新磺片)改为3次/d，并定时、规律口服，不必等到高热时再应用。此后，患者体温一直不高，精神迅速好转，大汗后全身乏力、肌肉酸痛、昏昏欲睡和食欲不振等症状也消失了。临床思维：退热药，按需使用还是规律服用？此案例涉及到退热药的用法问题。传统的做法是，发热患者体温达38~38.5℃以上时，才开始用退热药，此时多数患者已“烧”得全身难受。用退热药后，往往出一身大汗，由此丧失了大量的水分，患者往往感觉全身乏力、昏昏欲睡、不思饮食，有时还会诱发心血管等系统的严重并发症。而且当体温处于很高的水平时，常用的解热镇痛药疗效不好，甚至有时要加用糖皮质激素类药物才能退热。这是典型的“事后诸葛亮”，体温升上去后，才给退热药，这种治疗措施的应用，晚了“半拍”。所以，引发了后续一系列的问题。虽然我们常说，退热药不能乱用，但不是不用或者拖延到高热才用，重点是掌握好时机，规律服用。目前，对癌症患者实行三级止痛疗法，主要药物包含镇痛剂、镇静剂和麻醉剂，用法为规律性地给予止痛药物，废除过去的按需给药法。过去用法是患者出现疼痛后，再给止痛药，现在改变为根据药物持续时间和强度，每日规律给药，即使患者不痛也按时给药。他山之石，可以攻玉。笔者从癌症患者三级止痛疗法得到启示，认为对诊断明确，且无禁忌证的发热患者，应规律给予解热镇痛类退热药，这样可防止体温大起大落。患者较少再受发热的煎熬，并且不必在一般退热药物无效的情况下，再接受不良反应较大的糖皮质激素类药物。但是首先要注意的是，退热疗法是一种治标的措施，不能解决根本的问题，对有明确感染的患者，一定要在抗感染的基础上应用。其次，此法只适用于体温较高的患者，且此时体温不再作为病情好转和恶化的标志。如果病因未除，当停药后体温又会升高，必须查明病因进行治疗。另外，在使用过程中，还应注意解热镇痛药物的不良反应，如大量出汗时体温骤降而导致虚脱。总之，发热是机体的一种防御反应，可使白细胞增加，抗体增多，吞噬细胞活动加强，机体对病原体的抵抗力增强，同时发热又可作为疾病诊断指标。但是，另一方面发热能消耗体力，引起头痛、失眠，导致各系统特别是中枢神经系统的功能紊乱，小儿尤其易致高热惊厥。因此在一定的情况下，可适当地使用退热药，但也不能见热就用退热药，需强调的是，退热药只是对症治疗。知识延伸：常用退热方法解析物理降温一般体温＞39℃可给予物理降温，常采用冰块、酒精擦浴、温水浴等低温液体或固体，通过物理方式直接散热，使体温下降。冰袋(囊)降温将冰砸成小块，放入冷水盆中化去棱角后装入冰袋1/2，防冰棱划破冰袋，并加入少许水再扎紧冰袋口，擦干冰袋表面的水，将其放入套内或用毛巾包好放在患者的额部、颈侧腋窝、腹股沟等处。这种降温方法效果较好，但要注意防止冰袋划破及袋口不紧造成漏水，还应及时更换冰袋中的冰块，若全部溶化则作用较差。酒精擦浴酒精在皮肤表面蒸发快，散热作用强，退热效果好，故临床广泛使用。一般采用40%~50%的酒精，尤其在冬季40%~50%的热酒精擦浴比冷酒精擦浴的效果更好。擦浴的部位最好选择血管丰富处，如颈部、腋下、腹股沟，而胸前区、腹部、后颈以及足心等处禁忌擦拭，因这些部位对冷的刺激较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。在擦浴同时，患者头部放以冰袋(或冷毛巾)以助降温，同时也可防止由于擦浴时皮肤血管收缩、头部充血而使患者头痛。在患者足底放置60~70℃温水袋，使患者舒适，而且足底血管扩张也可间接减少头部充血。擦浴中应注意观察患者的反应，擦浴后半小时应测体温并记录。另外，因酒精擦浴可引起双硫仑样反应(头孢类抗生素等可抑制乙醇代谢过程中的乙醛脱氢酶，使乙醛在体内蓄积，后者可引起血管扩张、交感神经兴奋、呼吸衰竭和心脏骤停等反应)，故有学者建议此退热方法应废弃。温水擦浴常用32~36℃的温水给患者擦浴。温水浴能刺激皮肤血管，使其扩张增加血流量，从而使体温通过传导方式直接散热。擦浴部位同酒精擦浴。擦浴时间不宜过长，20min左右即可。擦浴后注意观察脉搏、呼吸、血压等情况，发现有虚脱先兆，应及时处理。故临床上对于小儿发热患者，如服用退热药后体温下降不满意，可行温水浴，可起到意想不到的效果。其他物理方法冰毯和冰帽，冰毯放置在身体下，冰帽围在头上；冷盐水灌肠，冷盐水输液；冷水浴；空调治疗等。药物降温如果出现下列情况时应及时应用解热药降温：①体温过高(＞40℃)，患者出现明显不适、头痛、意识障碍和惊厥者；②恶性肿瘤、心肌梗死或心肌损伤患者发热；③物理降温无效者。应用药物降温要注意掌握降温的时机，在体温上升期即使用物理或药物降温，使体温恢复正常，机体还会通过一系列减少散热、增加产热的反应把体温再“调节”到增高的“标准”上。非甾体类消炎药：以乙酰水杨酸为代表，可抑制内源性致热原的生成，能降低因各种原因引起的发热者的体温，但对于已生成的致热原无效。非甾体类消炎药应用于儿童时有可能引起瑞氏综合征而带来生命危险，可用对乙酰氨基酚替代。过去有研究者称，萘普生具有鉴别感染性发热和肿瘤性发热的作用。糖皮质激素：一般不主张应用于发热全病程，而应该在有应用指征时，在使用有效抗生素的基础上短期应用。另外，糖皮质激素有兴奋中枢神经系统和促进肿瘤转移的作用，个别患者用药后会出现精神症状，故应用于精神异常和肿瘤患者时，应权衡利弊。对乙酰氨基酚缓释剂型：对乙酰氨基酚可使发热患者体温下降至正常，且不影响正常人的体温。WHO建议对乙酰氨基酚是退热的首选药物。近年来该药物具有突破性进展的是新剂型的诞生，尤其是缓释剂型，不仅避免了药物血药浓度的波动，迅速而持久地发挥药物的退热疗效，而且增加了患者依从性和方便性。由于剂型的原因，发热患者需要1次服用2片才能达到较好的治疗效果。氯丙嗪：对于上述退热药物无效的患者，可考虑用冬眠疗法，如氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶组成冬眠合剂，或单用氯丙嗪，通过影响体温中枢，使体温与周围环境一致。通常用法为氯丙嗪、异丙嗪各25mg肌注，或氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加哌替啶mg组成冬眠合剂，加入mL液体中静滴，或氯丙嗪50mg，加入mL液体中静滴。需要注意的是，氯丙嗪50mg直接入壶或静脉注射的用法，可引起低血压，应避免这种用药方式。氯丙嗪能抑制下丘脑的体温调节中枢，从而抑制机体的体温调节作用，使体温随环境温度的变化而升降。注射或口服大剂量氯丙嗪时可引起体位性低血压，用药后应静卧1~2h，血压过低时可静滴去甲肾上腺素或麻黄碱升压，但不可用肾上腺素，以防血压降得更低。氯丙嗪与肾上腺素并用时，肾上腺素的α受体效应受阻，仅显示有β受体效应，可导致明显的低血压和心动过速。另外，阿司匹林等解热镇痛抗炎药只降低发热者的体温(不能降到正常体温之下)，对正常人体温无影响；而氯丙嗪对下丘脑的体温调节中枢有较强的抑制作用，使体温调节失灵，这是二者的重要区别。注：瑞氏综合征是一种严重的药物不良反应，是儿童在病毒感染康复过程中得的一种罕见的病，以服用水杨酸类药物为重要诱因，广泛的线粒体受损为其病理基础，瑞氏综合征会影响身体的所有器官，但对肝脏和大脑带来的危害最大，如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。作者医院急诊科 孟庆义版权信息：本文为《中国社区医师》杂志（哪里治白癜风北京治疗白癜风在那个医院比较好
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