近期JAMADermatology杂志上，美国Aronica教授等报道了1例单侧踝关节星状紫癜，现介绍如下。
患者，女性，75余岁，病史包括2型糖尿病、终末期肾病以及冠状动脉疾病等，因发热、嗜睡、精神状态错乱就诊。入院后第7天，患者进展为左侧踝关节严重持续性疼痛，伴紫癜皮损。
图.患者皮损临床表现及组织病理学检查结果
先前，患者曾同时接受冠状动脉旁路移植术和主动脉瓣置换术，因上泌尿道复发感染接受回肠膀胱术。外周血涂片检查结果示，以中性粒细胞为主的白细胞增多（白细胞计数/μL）。体格检查示，左侧踝关节内侧面多处星状紫癜斑块，伴中间松弛性大疱（图A所示），其余部位皮肤未见异常。
皮损处组织病理检查结果示，上皮部分坏死，伴表皮内大疱形成（图B所示），真皮层及皮下脂肪层可见纤维蛋白阻塞微小血管，血管周淋巴中性粒细胞浸润（图C所示），符合血栓现象表现。食管超声心动图检查结果示，二尖瓣增厚，有一2.2cmx2.7cm赘生物，左心室活动性脓肿形成，伴感染性心内膜炎。血液细菌培养结果示摩氏摩根菌阳性。
诊断
根据组织病理学和超声心动图检查结果，患者确诊为脓毒性栓子
治疗及预后
静注头孢曲松钠。治疗期间，患者出现严重精神错乱，MRI检查结果示双侧大脑半球和小脑出现多处急性脑梗塞，随后患者死亡。
病例学习
感染性心内膜炎发病率约为3-9/10万人，而致死率高达22%，发病人群为65岁以上老年人，尤其是接受过人工心脏瓣膜移植、血液透析，以及患糖尿病和有感染性心内膜炎病史，常见致病菌有金黄色葡萄球菌、变形链球菌、肠球菌等。
诊断感染性心内膜炎具有挑战性，需要结合患者的临床表现与病理学检查结果，典型临床表现有发热，血培养阳性，超声心动图检出赘生物，皮肤栓塞现象等。然而，感染性心内膜炎可出现非典型症状，起病可作为脑膜炎、卒中、血管炎等疾病的并发症。本例中，直到患者体内感染性栓子移动到肢体远端，从而导致转移性栓塞的皮肤表现，才最终确诊。
对于评估感染性心内膜炎，仔细的皮肤检查显得尤为重要，可有效帮助临床医生做出正确诊断。可提示临床诊断的常见皮损表现包括Osler结节，手掌或足底疼痛性紫癜结节；Janeway皮损，手掌或足底无痛性红斑或紫癜；血管性紫癜，常位于背部或下肢；以及结膜出血。
Servy教授等对法国感染性心内膜炎患者的皮肤症状进行分析后得出，11.9%心内膜炎患者出现皮肤症状，常见有紫癜（8%），Osler结节（2.7%），Janeway皮损（1.6%），结膜出血（0.6%）。与未出现皮肤症状的患者相比，出现皮肤症状的患者有着更高的心外并发症发病风险，包括脑栓塞等，而皮肤紫癜则提示心内赘生物体积较大。
总的来说，本例有几点需要引起注意：
1.人工主动脉瓣膜置换术后出现正常二尖瓣的感染性心内膜炎，这在临床上并不常见。
2.摩氏摩根菌，为一类革兰氏阴性的肠杆菌科家族，常分布于人体胃肠道，引起医源性尿路感染则较为少见，而造成感染性心内膜炎则更为罕见。
编辑：罗妍
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