王琦国医大师、北京中医药大学终身教授
年生，江苏高邮人，年被评为第二届国医大师。北京中医药大学终身教授、中医体质与生殖医学研究中心主任，中央保健委员会会诊专家，国际欧亚科学院院士，国家“”计划首席科学家。
摘要
不明原因发热的病因很多，临床表现多样，常缺乏特异性的临床症状和体征。虽经多种检查及长期密切观察，但仍有部分无法确诊。目前尚无特异性的诊断方法和统一的诊断策略。本文从王琦教授根据“伏邪”理论，运用葛根黄芩黄连汤治疗不明原因发热医案，来介绍王琦教授对不明原因发热的病因病机的认识，同时介绍了王琦教授对于如何学习经典著作的观点。
发热是指在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。短期的发热大多易于诊断，容易自愈。长期发热是临床中常见的疑难病症，诊断困难，为了便于研究，国外学者提出了不明原因发热的概念。不明原因发热(feverofunknownorigin，FUO)是指较难诊断的那部分疾病群体。年“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。引起FUO的病因很多，临床表现多样，常缺乏特异性的临床症状和体征。虽经多种检查及长期密切观察，但仍有部分无法确诊。目前尚无特异性的诊断方法和统一的诊断策略。
笔者在临床跟随老师出诊时，有幸见到王琦教授根据伏邪理论运用葛根黄芩黄连汤治疗FUO的案例。从王琦教授治学理念出发，结合同学们的学习体会，特总结本文。
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医案举例
1.任某某，男，8岁，山西介休，就诊时间年4月16日。
主诉：反复发热，原因不明，
现病史：家长代诉，自年入冬后，出现无明显原因发烧，体温38-39℃，最高可达39.8℃，服西药（希克劳、泰诺灵、美林）喝水30分钟后降至正常，但6-8小时后再度上升至38-39℃，再吃药降温，持续5-6次发烧吃药，大约2天后体温正常，一直持续至就诊时。发作频率由两月一次发展至两周一次或一周一次不等。发烧前颈部不适无其他任何症状。年4月3日至5日、13日至14日发作两次，发热时伴有头晕、出汗、恶寒、扁桃体炎、大便干燥。医院、医院、首医儿研所治疗，年6月经医院检查，免疫力低下且紊乱，有EB病毒感染痕迹。
既往史：否认。
个人史：EB病毒感染痕迹，免疫力低下且紊乱。
中医诊断：风热内伏，正气不足，郁而发热。
治法：清热解毒，透发伏邪，分消表里。
处方：葛根12g，黄芩9g，黄连6g，炙甘草6g，僵蚕10g，蝉衣6g，姜黄9g，大黄6g。14剂，水煎服，日一剂，一剂二次。
本案患儿表现符合儿童不明原因发热诊断。FUO的病因复杂多样，有报道超过种疾病可引起FUO。国外研究FUO病因分为4类:感染(28%)、非感染性炎症(21%)、恶性肿瘤(17%)、病因不明(19%)。国内研究认为感染、结缔组织病、恶性肿瘤、其他因素为主要病因。
王琦教授指出本病病因为伏邪，临床疾病出现反复发作、持续不解、间歇性发作均为此类。本案以葛根芩连汤合升降散治疗，主症为不明原因发热、恶寒、汗出；病机为风热内伏、郁而发热；方中葛根解表热、升清阳、透邪气；黄芩清肺胃热；黄连清热解毒，与黄芩同用，增强清热透邪之力。升降散主治表里三焦大热，具有辛凉宣泄、降浊升清、逐秽祛邪进而表里双解的作用，合用则加强清透伏邪、荡积除瘀的功效。
王琦教授认为伏邪致病与特禀体质的形成有一定相关性[8]。本案患儿因伏邪致病，而且表现出免疫力低下且紊乱，体质虽然没有表现出过敏等现象，但是在用药是不可忽视未病之体，根据“辨体-辨病-辨证”治疗模式，在治疗FUO的同时，需要调理已经紊乱的免疫功能。升降散具有抗炎、抗病毒、抗过敏、调节免疫、抑制变态反应等作用，提高机体非特异性免疫力，提高机体耐受不良损害的能力。因此在葛根芩连汤基础上合用升降散，取升降散具有调节免疫的作用。
2.刘某，男，42岁，年11月26日初诊
主诉：发作性低热3年，寐浅易醒20余年。
现病史：患支气管炎3年，受凉及劳累时发作，每年发作3-4次。发则低热，自觉前胸不适，时有咳嗽。近日体温37.2-37.3℃，经西医输液治疗后好转，但仍时有低热。近20余年寐浅易醒，多梦，睡眠质量低。情绪波动及寐差时心悸，急躁易怒，记忆力减退。5、6年前查出肾钙化（检查单未带），常觉腰酸。食欲可，食后腹满，平素恶寒，小腹尤甚，喜热饮食。曾查出前列腺炎，现小便无力，尿黄，易上火便秘，体力欠佳，易疲劳，口干。舌稍黯边有齿痕，苔白厚腻，脉细滑。
既往史：20年前查二尖瓣关闭不全。
个人史：抽烟20余年，每日5~6支；饮酒史20年，少量。
中医诊断：
处方：
葛根20g，黄芩10g，黄连10g，炙甘草6g，夏枯草20g，法半夏10g，百合20g，苏叶15g，萱草20g，合欢皮20g。
30剂，每日一剂，水煎服。
年12月31日二诊：
药后低热未作，体温36.5~36.6℃，胸闷不适已愈。睡眠改善，现可睡5-6小时，但仍有间断，梦多，遂易他方以治其寐差。
患者有发热、恶寒、咳嗽，受凉加重，可知有表邪不解；另外口干、急躁易怒、便秘可知有郁而化热，故而以葛根芩连汤外解肌表，内清里热以治之，因另有寐差易醒，故以自拟安枕汤来合方治之。
王琦教授治疗本案体现了遵照仲景原著的学术特色。他曾指出要“照着原著读，照着原著讲，照着原著用”，不可以注家发挥代替仲景原意。比如后世医家仅知乌梅丸为杀虫剂，而后乌梅丸的诸多用法遂湮没无闻；仅知葛根芩连汤治协热下利，而其治“喘而汗出”遂被忽略。老师经常强调葛根芩连汤“内清里热，外透肌表”善平喘治利，要遵照原著读，不可尽信后世注解。
王琦教授治疗本案体现了审机用方的学术特色。他强调要审机用方，做到圆机活法，异病同治。所谓圆机活法，就是运用经方的时候，如果病机相同，则可举一反三，扩大经方的使用范围，打破原来某一方应用的格局。柯琴在《伤寒论翼》里说：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机、察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情。”如本案中病人并无下利之症，然而据其外有表邪未解，内有里热的病机而用葛根芩连汤，审机用方而不为症状所拘泥。
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讨论
葛根黄芩黄连汤原是治疗表证未解，因误下而成协热下利之证。促脉为阳盛，因表邪未解，正邪相争故而见促脉，不同于后世所言“促脉数而时一止”（《濒湖脉诀》）。因有表不解，且由桂枝汤证传变而来，故而可见发热、咳喘、汗出等征象，因里热已成，故而亦可兼见口干口渴之症；因误用下法而致下利，误下引邪入里，且内热壅盛，下迫大肠，故而利遂不止。方中重用葛根以解匿于肌表之邪，表解则里和；配黄芩、黄连以清肠胃邪热，热清则利止；以甘草和中缓急，调和诸药，共使表邪得解，里热得清，则咳喘、汗出、下利诸症自可平复。陆懋修论述本方：“此温病辛凉之轻剂，为阳明主方，不专为下利设也。”陆渊雷亦云：“凡有里热，而热势仍宜外解者，皆葛根芩连汤所主，利与喘、汗皆非必具之证。”
通过学习老师运用葛根芩连汤治疗发热的诸多案例，发现老师运用本方所治疗之发热多为反复发作低热，属于中医伏邪理论范畴。“伏邪”指藏于体内而不立即发病的病邪”。伏邪学说是依据《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温”总结提炼而来的一种发病学理论。清代王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。可见伏邪种类繁多，非仅为外感六淫，痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素在致病前皆可称为伏邪。临证治疗之时或因祛邪未尽、或邪藏深隐、或邪微正虚，致病邪潜藏不即发病，直至复感外邪或因其他致病因素而诱发，伏邪发病具有诱因引发、缠绵反复的特点。
对于类似于本案的反复发作性低热多是由于表邪未尽，伏藏于里，复感外邪或因其他病因而诱发，故而呈现反复发作缠绵难愈的特点；因病邪轻微，故而发热多以低热为主；由于邪伏日久，渐而化热，故而多有里热征象。以上病机特点与葛根芩连汤恰相符合，故而以葛根芩连汤外解肌表，内清里热治之，正为适宜。葛根解肌透疹，善透发伏藏腠理之邪气，较之麻黄、桂枝等发表药病位更深一层。如明代倪朱谟《本草汇言》所论：葛根“葛根之性专在解肌．解肌而热自退，渴自止，汗自收。而本草诸书又言能发汗者，非发三阳寒邪在表之汗也，又非发风温在经之汗也，实乃发三阳寒郁不解，郁极成热之汗也。”故而可知葛根善解寒郁之邪，并可清透郁热以外达；以黄芩、黄连清泻里热，并以甘草调和诸药，配伍精当，药简力宏。据老师经验，用葛根芩连汤治疗反复发作性低热，若郁热较甚，兼及营血分，可配伍升降散；若肺热咳喘较甚，可配伍麻杏甘石汤；若寒热往来，发有定时，可配伍小柴胡汤，临床根据具体情况谨守病机灵活运用。
参考文献：略
注：
1.文章来源：张曾亮等.王琦教授从“伏邪”理论治疗不明原因发热经验[A]世界中医药学会联合会体质研究专业委员会第五届学术年会论文汇编[C]：
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