原文：FelixJHüttner,PascalProbst,AndréMihaljevic.etal.Ghostileostomyversusconventionalloopileostomyinpatientsundergoinglowanteriorresectionforrectalcancer(DRKS):protocolforarandomisedcontrolledtrial[J].BMJopen.Oct15;
10(10):e.
doi:10./bmjopen--.
翻译：医院胃肠肿瘤外科审校：李绍堂温州医医院结直肠外科
前言：吻合口漏是结肠直肠手术中最主要的并发症，发生率高达20%。因此，在低位前切除手术中常进行回肠转流造口来保护吻合口，或者更确切地说是减少吻合口漏发生后的后果。所谓的虚拟回肠造口是一种预造口手术，临床上如果发生吻合口漏，为了避免吻合口漏的严重后果，可以进行简单的操作来实施回肠造口。另一方面，对于没有发生吻合口漏的患者，可以避免进行回肠造口手术。
方法与分析：GHOST试验是一项随机对照研究，旨在比较直肠癌低位前切除（采用全直肠系膜切除技术）中进行虚拟回肠造口和常规回肠造口的效果。通过入组筛选并获得知情同意后，共有60名成年患者被纳入研究。在确保不存在符合排除标准的研究对象后，将患者按1:1的比例随机分配到两组。主要的研究结果是评估安全性的总体并发症发生率，次要研究结果包括特殊并发症、造口相关并发症、回肠造口还纳后的并发症、虚拟回肠造口转为常规回肠造口的比例、维持造口状态6个月的患者比例、肛门功能（采用Wexner评分评价）和生活质量（采用EORTCQLQ-C30和CR29问卷进行调查）。随访时间为6个月。
伦理与传播：GHOST试验已通过海德堡大学医学伦理委员会的批准（编号S-/）。如果干预措施被证明是安全的，可能在很大比例的患者中避免进行回肠造口手术，因此也避免了造口相关的并发症和第二次手术（回肠造口还纳术）及其并发症。
引言
结直肠癌无论发病率及癌症相关死亡率均位于世界前三位。大约30%-40%的结直肠癌位于直肠，由于其解剖学和生理学特征，需要特定的治疗策略。现代多模式直肠癌治疗的主要手段仍然是手术治疗，并尽可能的进行保留括约肌的低位前切除手术及全直肠系膜切除术（LAR/TME）。然而，该手术具有吻合口漏（AL）的风险，这是一种可能危及生命的并发症，在科学文献中报道的发生率为3%-23%。因此，大多数外科医生更倾向进行转流性造口预防AL或减轻其后果，甚至一些临床指南也有相关推荐。另一方面，对于所有接受LAR/TME的患者，在决定常规进行转流性回肠造口时，必须考虑造口相关的并发症，如造口周围脓肿、造口旁疝或高流量造口因脱水而导致急性肾功能损伤，以及需要进行二次造口还纳手术。此外，造口可能会影响生活质量（QoL）和长期的肛门直肠功能。假设AL的发生率约为20%，意味着五分之四的患者没有迫切的需要进行回肠造口，甚至是不需要进行造口。因此，迫切需要在考虑进行转流性回肠造口的患者中探索其它可选择的治疗策略。
年，Sacchi等人首次描述“虚拟回肠造口”技术，这是一种回肠造口准备手术，如果患者出现AL症状，可以通过短时间的外科手术进行真正的回肠造口。与常规进行保护性回肠造口相比，这种方法可以使很大一部分患者避免“真正的”造口，而对于发生AL的患者，早期将虚拟回肠造口转为袢式回肠造口亦可以减轻AL的临床后果。自首次报道以来，有几位学者采用了虚拟回肠造口并进行了报道，但大多数研究是回顾性的病例报道或病例对照研究，只有两项前瞻性对照研究和一项随机对照研究（RCT）将虚拟回肠造口与无造口患者进行了比较。最近的一项系统综述总结了所有既往的研究结果，认为虚拟回肠造口术是常规回肠造口术的一种安全有效的替代方法，虚拟回肠造口转为真实造口的比率为10.5%，虚拟回肠造口相关的不良事件发生率为2.1%。但量，既往的研究均有很大的偏倚风险，特别是选择性偏倚。此外，在大多数国家，这仅有的一个随机对照研究的结果无法在临床推广，因为在该研究的对照组中没有造口，影响其外部有效性。因此，既往的研究结果是具有潜在价值的，但现有的证据尚无法证明其常规使用的合理性。
GHOST试验的目的是评估虚拟回肠造口成为直肠癌LAR/TME患者中传统袢式回肠造口的安全的标准替代术式的可能性。这种策略有可能使大部分患者避免回肠造口，同时避免造口相关并发症和必需的二次手术（回肠造口还纳术）及其并发症。此外，如果虚拟回肠造口被证明是传统回肠造口的安全替代方法，则从本试验获得的数据将成为后续更大验证性研究的基础。
方法与分析
试验设计
GHOST试验是一项正在进行中的随机对照探索性研究（基于IDEAL框架），有两个平行试验组，分配比例为1:1。最初试验计划为单中心试验，但由于招募缓慢，试验目前扩展为多中心设计，目前已启动两到三个中心。
在研究中心对拟行直肠癌低位前切除术的患者进行入组筛选，并充分告知试验细节。在获得书面知情同意书（同意书范本见在线补充文件1）后，共60名符合条件的患者按1:1的比例进行随机分组。假设在研究期间有10名患者脱落，最后将对每组25名患者数据进行分析（图1）。这个样本量估计足以对干预因素的安全性进行初步评估。目前的探索性试验结果将作为后续多中心验证性随机对照研究样本量计算的基础。
图1试验流程图。LAR/TME，低位前切除术/全直肠系膜切除术；POD,术后天数。
试验人群和入排标准
在研究中心接受低位前切除及全直肠系膜切除术的成年直肠癌患者，执行如下术前和术中排除标准，以排除吻合口漏高危患者（文本框1）。
文本框1试验的纳入和排除标准
纳入标准
?择期直肠癌低位前切除术。
?年龄≥18岁。
?书面知情同意书。
?能理解参与试验的性质和风险。
排除标准
?体重指数30kg/m2。
?ASA评分3分。
?慢性肾功能衰竭（需要透析或肾小球滤过速率30mL/min）。
?免疫抑制（应用可的松≥40毫克/天或等效物；硫唑嘌呤）。
?需要抗凝治疗。
?严重心脏病：纽约心脏协会充血性心力衰竭分级≥2级；活动性冠状动脉疾病；不稳定
心绞痛，近期（少于6个月）心肌梗死或冠状动脉血运重建的患者。
?肝硬化（任何Child-Pugh分级）。
?超低位直肠癌（通过直肠指检和硬性直肠镜检查肿瘤下缘距肛缘4cm，或需要进行括约肌间切除或经肛门结肠肛管吻合的肿瘤）。
?参与另一项干预性试验，干扰干预措施和试验结果。
术中排除标准
?吻合环不完整。
?术中充气（气泡）试验阳性。
?术中外科医生认为必须行回肠造口术（例如，术中诊断肝硬化、急性或慢性肠梗阻、术中直肠、膀胱、阴道损伤）。
?多脏器切除。
受试者退出标准
受试者可以在任何时间自由离开试验，不必提供理由。受试者可因以下原因退出试验：
1.受试者可随时决定退出试验，而无需提供任何具体理由。
2.如果研究者认为，继续试验会损害受试者的健康。第（2）种情况，必须在病例报告表（CRF）和患者病历中记录退出的原因。
样本量
GHOST研究是
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