本期导读
有人选择蛰伏，等待契机，掀起巨浪。它蜗居一处，默默壮大，敌进我退，兴风作浪。而究竟谁会笑到最后？
01
旅居菲律宾，发热找上门
赖老伯今年67岁了，本应该颐养天年、好好享受退休的美好时光，奈何疾病缠身，不得“清净”，此话还得从年说起。
年，赖老伯离开了家乡福建泉州远赴菲律宾工作，但“麻烦”悄然来临。在菲律宾居住一段时间后，赖老伯莫名开始发热，体温在38.5℃左右，除此之外没有其他不舒服的地方。赖老伯没有办法，医院就诊。这不检查不知道，一检查竟然发现有脾脏结节，但赖老伯并没有重视，住院简单治疗后，体温恢复正常便出了院，对于脾脏这个结节也没有放在心上。
注：图片来源于网络
这似乎只是赖老伯旅居菲律宾的小插曲，赖老伯也没有放在心上。一眨眼几年过去了，赖老伯也似乎没有再出现什么不适。但在年，“发热”却杀了个回马枪。
这次赖老伯的症状跟在菲律宾时相差无几，体温仍然38.5℃左右，但这次它却似乎有所规律——每次发热维持1-2小时后可自行降至正常，体温平稳3-7天后再次升高，如此反复发作2周。医院腹部CT检查又报“脾脏多发结节影，脾包膜下积液，脾门区及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑感染性病变”，经验性予以口服“抗生素（具体药物不详）”治疗后，体温再次恢复正常，但脾脏结节依旧没能消退。赖老伯见体温降至正常，也不再发热了，便又放下心来，继续在家享受安逸的日子。
02
发热频纠缠，病因难明确
年5月，发热再度缠上了赖老伯，为一探究竟，赖老伯来到了我院。赖老伯在门诊行脾脏MR增强检查依旧见脾脏多发异常结节（图1），考虑多发脓肿可能。当时收入我院其他科病房。
图1.-5脾脏MRI
入院后赖老伯完善相关检查，血常规：白细胞计数：8.77x10^9/L，中性粒细胞%：65.4%，淋巴细胞%：23.9%，单核细胞%：10.1%↑，血红蛋白：g/L↓；C反应蛋白：19.1mg/L↑，降钙素原：0.06ng/mL↑。查肝肾功能电解质、凝血功能及肿瘤标志物未见明显异常。-07-28行PET/CT示：脾脏多发低密度影伴边缘处FDG代谢轻度增高（图2），结合病史，考虑肿瘤性病变依据尚不足，建议治疗后随访；纵膈及双肺门多发淋巴结，腹膜后多发淋巴结FDG代谢增高，考虑炎性增生可能大，建议随访；左上肺近纵膈旁致密影FDG代谢增高，建议抗炎治疗后密切随访除外炎症基础上伴不典型恶变。-07-30行骨髓穿刺+流式+活检：结果未见明显异常。
图2.-7PET-CT
由于赖老伯入院后体温正常，所以未予抗感染药物治疗，当时医生建议胸腔镜下行纵膈淋巴结及占位活检术，但赖老伯以及他的家人拒绝了，要求出院。出院后，赖老伯仍然反复发热，体温可达38℃，约1-2月发生一次，奈何尚未明确病因，只能当地输“消炎药”对症治疗。
年6月，赖老伯又因为前列腺增生在医院进行“激光手术”治疗，术后两天，发热又找上了门，体温38℃左右。至医院查血常规：白细胞计数：12.56*10^9/L，中性粒细胞%：91.7%，血红蛋白：g/L，医院考虑术后感染可能，遂予以哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h治疗3天，体温岿然不动。
03
结果露端倪，治疗初见效
无奈之下，赖老医院感染科，收入了我科毛日成医生组里。入院后赖老伯常规做了一系列相关检查，结果见：白细胞计数：13.01x10^9/L↑,中性粒细胞%：76.4%↑；血沉：mm/h↑；降钙素原：0.90ng/mL↑。毛医生还是考虑细菌感染可能性大，于是经验性予以美罗培南0.5gq12h治疗，赖老伯体温有所下降。住院期间查胸部CT见：两肺多发结节影，考虑真菌性肺炎改变(图3)，两侧胸腔积液；纵隔淋巴结肿大；脾脏多发低密度灶伴脾周积气积液。为探究肺部情况，赖老伯做了支气管镜检查，镜下未见明显占位及新生物。肺泡灌洗液送细菌+真菌+结核培养均为阴性，这让毛医生头疼了，病因究竟是什么？
图3.-7肺部CT
峰回路转，细菌室发来了“战报”——多瓶血培养均报告为伯克霍尔德菌属（未鉴定到菌种），对美罗培南、左氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明均敏感（图4）。由此，考虑赖老伯存在血流感染，立即根据肾功能调整美罗培南剂量至1.0gq12h，同时加用莫西沙星0.4gqd，赖老伯的体温又逐渐正常了。
图4.血培养药敏报告
终于揪出了病原，赖老伯别提多开心了，放心地出院了。出院后按照医嘱，赖老伯继续美罗培南1.0gq12h治疗3周，后改为法罗培南0.1gtid口服，体温正常。
04
病情又反复，究竟是为何
好景不长，赖老伯出院后又出现发热，到医院静滴美罗培南后体温可短暂正常。11月14日赖老伯体温最高达到了38.8℃，还出现头痛、乏力伴尿失禁，他决心还是要回到上海治疗，于是再次至我科住院诊疗。入院后复查肺部CT，仍见多发结节（图5）；查腹部MR增强：脾脏多发占位伴脾周积液，结合病史考虑感染性病变（如脓肿）可能（图6）。毛医生继续给赖老伯美罗培南1gq12h抗感染治疗，赖老伯体温再次恢复正常，头痛也得到了缓解。
图5.-11肺部CT
图6.-11腹部MRI
附
入院时体格检查
T：36.5℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：/82mmHg
神志清楚，全身皮肤粘膜未见异常，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点及皮疹。头颅无畸形，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧额纹浅，右眼闭合无力，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，咽反射正常存在，伸舌居中。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。双腮腺区无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率93次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。左上肢内侧可扪及一结节，直径2cm左右，质软，无压痛，边界清，活动性可。肌力减退，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
赖老伯体温缓解了，但毛医生的疑虑并未消解：6年间反复发热，肺部、脾脏都有占位，血培养报伯克霍尔德菌，PET-CT检查提示肿瘤依据不足，倾向感染。美罗培南治疗有效，所以还是需要考虑“细菌感染”，但他所有的病情能用伯克霍尔德菌解释吗？为什么治疗较长时间了，一停药却又反复？会有其他什么隐藏的祸首吗？要搞清原因，接下来该怎么办？赖老伯来来返返，多次入院，无创或有创的检查已做了不少，接下来还有什么方法能一招揭谜？
考虑到赖老伯病情疑难，毛医生与邵凌云教授商量后，决定请科里最高法官翁心华教授来断案。翁老听完赖老伯冗长的病史，概观赖老伯的整个发病过程以及诊治情况认为：这个病人发热原因为感染性发热可能性大，由于患者的病程相对较长且身体消耗相对较小，曾经血培养出来伯克霍尔德菌，抗感染治疗有效，所以低毒力病原体的可能性较大，肿瘤可能相对较小。既然多个检查报脾脏结节，感染可能，那就把脾脏切除，送检病原学和病理检查。其他部位的病变可能也为病原菌血行播散所致。
05
谜团终解开，拨云又见日
科里医生和进修老师们无不对翁老的判断佩服，拨云见雾，直抓要害。翁老指路后，大家又为毛医生有点小担心：他能否说服已做了很多检查的赖老伯和他的家人再忍痛切脾呢？毛医生将翁老对赖老伯病情的分析逐一和他们讲解并沟通后，赖老伯及他的家属最终同意了，为查究竟，忍痛切脾！
-12-13外科医生对赖老伯做了脾脏切除术，在术中见腹腔内少量淡黄色腹水，左上腹部广泛粘连，肝脏无硬化，边缘较钝。脾脏约15*12*8cm大小，表面可见多发占位直径1-3cm不等，取出脾脏（图7）。切下标本剪开见多发脓腔，内可见干酪样坏死组织,将脾脏结节病灶予以病理、二代测序等检查，术后病理：（脾脏）多发性坏死性肉芽肿性病变，二代测序为类鼻疽伯克霍尔德菌，序列数高达数万条（图8）。
滑动
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