暴发性阿米巴结肠炎的学习笔记和诊治体会
上图引自网络
我们在华山大众传染病学50讲第二讲中提到了一起在格鲁吉亚首都第比利斯发生的阿米巴暴发事件，今天我们在这里复习一例不典型的暴发阿米巴结肠炎的病例。
由于暴发性的结肠阿米巴在非流行区并不常见，而在大众传染病学中的内容偏重流行病学和历史暴发的介绍，临床内容相对较少，在此和大家分享笔者的学习笔记和诊治体会。
第二讲第比利斯的神秘腹泻爆发
病例简介
病例摘自CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY;10:e91一名63岁日本籍男子因发烧和转移性右下腹痛1周入院。他没有海外旅行的历史，也没有男男性伴侣或商业性性工作者的接触史。入院时，患者的意识水平恶化，格拉斯哥昏迷评分为13/15（睁眼，3分;口头答复，4分;运动反应，6分），体温为40.4°C。体格检查显示腹部右下腹有严重压痛。入院时的实验室检查显示低血清白蛋白（23g/L）和C反应蛋白升高（28.86mg/dL）。该患者检测人类免疫缺陷病毒，梅毒和乙型肝炎病毒检测均为阴性。
计算机断层扫描（CT）显示右侧结肠水肿，弥漫性肠壁增厚（图A，箭头）。结肠镜检查显示深部，不规则，完全周围溃疡，盲肠有渗出物（图B），上行至下行结肠有多个环状溃疡。然后通过内窥镜进行活组织检查和从病灶中抽吸肠液。活组织检查标本显示溶组织内阿米巴的滋养体摄取红细胞（H＆E染色;图C，箭头）。肠液相关细菌培养和抗酸杆菌染色的结果为阴性。患者的血清阿米巴抗体检测呈阳性，滴度为1:。基于上述结果，最终诊断为阿米巴结肠炎。开始用甲硝唑mg/天治疗。治疗2周后，患者的临床症状明显改善，结肠镜检查显示溃疡瘢痕。
最终诊断：暴发性阿米巴结肠炎
阿米巴病学习笔记
病原体
肠阿米巴可分为3种，且具有相同的形态学特征：溶组织内阿米巴(Entamoebahistolytica)、迪斯帕内阿米巴(Entamoebadispar)和莫氏内阿米巴(Entamoebamoshkovskii)
迪斯帕内阿米巴和莫氏内阿米巴一般被视为非致病性的；所有出现症状的疾病都由溶组织内阿米巴引起。
肠阿米巴病由溶组织内阿米巴原虫所致。大多数内阿米巴属感染是无症状的，包括90%的溶组织内阿米巴感染。临床表现包括阿米巴痢疾和肠外疾病。
虽然通常被认为是一种热带寄生虫，但据报道（年）的第一例病例实际上是在俄罗斯圣彼得堡附近的北极圈内。感染在较温暖的地区更常见，但这是因为卫生条件较差，寄生虫包囊在温暖潮湿的环境中存活时间更长。
流行病学
在较旧的教科书中，经常有人说世界上10％的人口感染了溶组织内阿米巴。现在已知这些感染中至少有90％是由于迪斯帕内阿米巴造成的，而不是溶组织内阿米巴。迪斯帕内阿米巴和莫氏内阿米巴的感染人口数约为溶组织内阿米巴感染的10倍。
尽管如此，全世界每年约有-万患者发生结肠炎或肠外疾病，可造成每年约4-7万人死亡。（阿米巴病在年导致全球约55,人死亡，低于年的68,人）
阿米巴病在全世界范围内都有发生，由于发展中国家的社会经济条件和环境卫生水平落后，故其患病率不成比例地增加。
阿米巴感染率较高的地区包括南亚、非洲、墨西哥及中、南美洲的部分地区。
在发达国家中，阿米巴病通常见于来自流行地区的移民及去过流行地区的旅行者。
传播
溶组织阿米巴以2种形态存在，包囊期(感染型)和滋养体期(可引起侵袭性疾病的类型)。患者在摄入阿米巴包囊后发生感染；通常是通过受污染的食物或水感染，但也可与经粪-口接触的性传播有关。
包囊在外界环境中可存活数周至数月，且摄入单个包囊足以致病。
包囊通过胃进入到小肠，它们在小肠脱囊形成滋养体。
滋养体可侵入并穿入结肠的黏膜屏障，导致组织结构被破坏及肠分泌增多，从而可最终引起血性腹泻。
肠道阿米巴病的发病机制
宿主与寄生虫之间的相互作用是复杂的，不同的溶组织内阿米巴株的毒力也是不同的。
滋养体穿入肠黏膜层后可引起结肠炎，肠黏膜层原本具有阻挡侵入的屏障作用。
滋养体能杀死上皮细胞和炎症细胞，现认为这一过程是通过多种不同的机制完成的，包括：
分泌的溶组织内阿米巴巨噬细胞移动抑制因子（EhMIF）促进粘膜炎症。
溶组织内阿米巴诱导的炎症导致基质金属蛋白酶（MMP）的产生增加，其破坏肠道中的细胞外基质（ECM）以促进细胞迁移。
浸润性炎症细胞产生氧自由基（ROS），能够杀死寄生虫。氧自由基也是炎症期间附带组织损伤的原因。
溶组织内阿米巴通过逃避和利用宿主免疫系统侵入肠粘膜。
溶组织内阿米巴的接触依赖性细胞杀伤。
普氏菌属水平升高会增加结肠炎的风险
临床表现
大多数内阿米巴属感染是无症状的，包括90%的溶组织内阿米巴感染。
感染是导致无症状疾病还是侵袭性疾病受到一定因素影响，包括溶组织内阿米巴株的毒力情况和宿主因素(如遗传易感性、年龄及免疫状态)。
重症和死亡率升高的危险因素包括低龄、妊娠、皮质类固醇治疗、恶性肿瘤、营养不良和酗酒。
临床阿米巴病常为亚急性起病，发病期为1-3周。症状程度不一，可从轻度腹泻至重症痢疾[可产生腹痛(12%-80%)、腹泻(94%-%)、血便(94%-%)]，甚至暴发型阿米巴性结肠炎。
约一半的患者出现体重减轻。8%-38%的患者可出现发热。阿米巴痢疾是指腹泻且粪便中可见血及黏液，且在粪便或组织中存在食血性滋养体(摄入红细胞的滋养体)。
伴肠坏死的暴发型结肠炎引起肠穿孔和腹膜炎，已有研究在约0.5%的病例中观察到这种情况，相关死亡率超过40%。也可发生中毒性巨结肠。
罕见的情况下，肠阿米巴病可表现为一种具有腹泻、体重减轻、腹痛不伴痢疾的慢性综合征，持续数年且类似炎症性肠病。
不常见的情况下，可出现局灶性结肠感染导致生成大量肉芽组织并形成一个阿米巴瘤，类似结肠癌。
阿米巴瘤患者通常可查见一个可触及的质软团块。其他罕见的阿米巴病并发症包括肛周皮肤阿米巴病和直肠阴道瘘。
肠外表现
溶组织内阿米巴的肠外表现包括阿米巴肝脓肿和更罕见的表现，如肺部、心脏和脑部病变。
阿米巴肝脓肿患者通常表现为1-2周的右上腹疼痛和发热。虽然一些患者报告之前数月内有痢疾病史，但是并发腹泻的患者不足1/3。体格检查常发现肝肿大和肝区压痛点。
如果肝脓肿破裂进入胸膜腔，可发生溶组织内阿米巴胸膜腔感染，导致阿米巴脓胸。脓肿破裂进入肺部可导致实变、脓肿形成和/或肝支气管瘘。临床表现包括疼痛、咳嗽、咯血和呼吸困难。咳嗽可能咳出含有肝脓肿内容物的坏死性物质。
诊断
诊断技术包括显微镜检、抗原检测、血清学检查、分子技术及结肠镜结合组织学检查。培养技术受限于研究条件。
最理想的诊断方法是血清学或抗原检测外加在粪便或肠外部位(如肝脓肿脓液)中检测出阿米巴寄生虫。
粪便镜检
粪便中检出阿米巴包囊或滋养体提示肠阿米巴病，然而显微镜下无法鉴别溶组织内阿米巴和迪斯帕内或莫氏内阿米巴株。
显微镜检需要掌握专业知识而且易受操作者误差的影响。
侵袭性肠阿米巴病时的粪便样本通常血检呈阳性。存在被摄入的红细胞不是溶组织内阿米巴感染所特有的；迪斯帕内阿米巴感染时也可能观察到被摄入的红细胞。
抗原检测
抗原检测是一种敏感、特异、快速、易行的检测方法，可鉴别溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴。
血清学检查
血清学检查是一种有效的阿米巴病诊断工具。溶组织内阿米巴感染可引起抗体的产生；迪斯帕内阿米巴感染不会出现这种情况。抗体可在急性感染的5-7日内检测到，并可能持续数年。
在阿米巴流行地区，约有10%-35%的未感染者因既往感染溶组织内阿米巴而存在抗阿米巴抗体。因此，血清学检查呈阴性有助于排除疾病，但阳性结果无法鉴别是急性感染还是既往感染。
分子检测方法
PCR技术可检测粪便样本中的溶组织内阿米巴。一项研究表明，与显微镜检或培养相比，PCR明显更具敏感性且对溶组织内阿米巴的特异性为%。PCR的敏感性是粪便抗原检测的约倍。PCR技术不但对可以对肠阿米巴病进行诊断，并且有助于致病性与非致病性阿米巴的鉴别。
结肠视检
可进行乙状结肠镜检查和/或结肠镜检查来诊断阿米巴病或排除其他引起患者症状的原因。然而，并不推荐将结肠镜检查作为一种常规诊断方法，因为在灌注空气以扩大结肠腔过程中肠阿米巴溃疡会增加穿孔的可能性。
鉴别诊断
溶组织内阿米巴病的鉴别诊断包括引起急性腹泻或血便的其他原因，尤其是细菌性病原体，包括志贺菌属、大肠埃希菌、沙门菌属、弯曲杆菌属、艰难梭菌及部分弧菌种。基于培养结果或分子诊断试验可对这些病原体进行鉴别。
需要鉴别的非感染性病因包括缺血性肠病和炎症性肠病。
治疗
侵袭性结肠炎通常使用甲硝唑(其他治疗包括替硝唑、奥硝唑和硝唑尼特)进行治疗，之后使用肠道药物(如巴龙霉素、双碘喹啉或糠酸二氯尼特)来清除肠腔内的包囊。
在许多病例中，10日疗程的甲硝唑可清除肠道内感染，但仍然需要第2种药物。无症状的溶组织内阿米巴(但非迪斯帕内阿米巴/莫氏内阿米巴)感染患者应当仅接受肠道药物治疗。
迪斯帕内阿米巴和莫氏内阿米巴感染都无需治疗。
对于疑似或确诊腹膜炎的患者，应使用广谱抗生素治疗。对于抗生素治疗无效的严重肠穿孔或脓肿，需要外科干预。中毒性巨结肠需行结肠切除术。
预防
前往流行地区的旅行者预防阿米巴感染的方法有：
避免饮用流行地区未经处理的水和食用未煮过的食物，比如可能用当地水清洗过的水果和蔬菜。
阿米巴包囊可以抵抗用于供水浓度的氯，但使用碘消毒可能有效。
避免可能导致粪-口接触的性行为。
旅行风险
总体上，旅行者腹泻的发病率为10%-40%，但其风险因旅行目的地不同而有显著差异。
旅行者腹泻的细菌、病毒和寄生虫病原体最常经食物和水传播，当旅行者所到的环境比旅行者长期居住的环境寄生虫污染更严重时，才有可能摄入引起腹泻的寄生虫。
因此在卫生条件较差的地区，旅行者腹泻的发生风险相对较高：
?高风险(20%)–南亚、东南亚、非洲(南非除外)、南美洲、中美洲、墨西哥
?中等风险(10%-20%)–加勒比群岛、南非、中亚和东亚(包括俄罗斯和中国)、东欧、中东(包括以色列)
?低风险(10%)–北欧、西欧、澳大利亚、新西兰、美国、加拿大、新加坡、日本
溶组织内阿米巴并不是引起旅行者腹泻的一种常见原因，特别是对于在流行地区生活不到1个月的旅行者，消化道感染不常见。一项关于前往热带地区的德国旅行者的前瞻性研究中，仅0.3%有致病性溶组织内阿米巴感染。
暴发性阿米巴结肠炎的诊治体会
高死亡率
?暴发性阿米巴结肠炎（FAC）虽然不常见，但却是最严重且危及生命的阿米巴病并发症
?暴发性阿米巴结肠炎与高死亡率和发病率相关，病死率从40％到89％不等
暴发性阿米巴结肠炎的原因
?暴发性阿米巴结肠炎可能是由一种毒力更强的溶组织内阿米巴菌株或宿主的更高易感性所致。
?长期运用糖皮质激素，糖尿病，慢性酒精中毒和恶性肿瘤等共存疾病，可能会增加患者的易感性。
临床表现
?即使在阿米巴病的高流行区，诊断暴发性阿米巴结肠炎依旧非常困难，容易误诊。
?可能支持怀疑该疾病的临床表现包括腹痛，出血性腹泻，里急后重，发热等临床症状
?虽然更罕见，但暴发性阿米巴结肠炎也可引起大量下消化道出血。
?可能发生肠坏死，中毒性巨结肠，穿孔和腹膜炎
手术的必要性
?暴发性阿米巴结肠炎是一种严重的疾病，死亡率很高，即使手术治疗也是如此
?即便如此，仍然强调早期和积极手术治疗非常重要。
?对于腹痛患者，如果内科初始保守治疗效果不佳，并出现急腹症，疑似并发症或对治疗没有反应，应仔细评估患者并及时接受手术。
?虽然有报道一些非结肠切除手术的患者可能存活，但术后并发症明显升高，应该避免。
?由于吻合口破裂的高风险，在大多数病例中不进行一期吻合（而选择结肠造瘘）被认为是更安全的。
死亡的相关因素
?暴发性阿米巴结肠炎死亡相关的高危因素包括患者的炎症反应能力下降，滋养体对结肠壁的深度侵犯以及延误诊断。
?对于暴发性阿米巴结肠炎患者运用广谱抗生素和进行重症监护可以降低病死率。
关于糖皮质激素的风险
?一项系统综述提示接受皮质类固醇激素治疗后发生严重和暴发性结肠炎的风险明显上升，强调了与此病症相关的高发病率和死亡率。
?在流行国家，必须在炎症性肠病的诊断和用全身或灌肠给予皮质类固醇治疗之前排除感染溶组织内阿米巴的感染。在无法获得诊断检测的情况下，应考虑对阿米巴病进行经验性治疗。
?在非流行国家，在开始皮质类固醇或其他免疫抑制治疗之前，应该获得患者的旅行史，家庭成员疾病情况和性接触史情况。
?对于那些从流行国家旅行或移民过来的人，应该进行阿米巴病的筛查，并对那些阳性检测的患者进行治疗。
?应选择最敏感和最特异的测试以避免漏诊。在这种情况下考虑溶组织内阿米巴将有助于避免延误诊断和潜在死亡。
总结
暴发性阿米巴结肠炎的前期临床表现不典型，容易误诊。本病例表现为右下腹痛，CT提示右结肠水肿，术后才证实为阿米巴结肠炎。早期病程中没有明显的慢性腹泻。
只是粪检发现阿米巴包囊或滋养体不能确认就是引起腹泻的原因，需要进一步的血清学和分子生物学检测，以明确病原体为溶组织内阿米巴。当然典型的病理改变结合病原体检测阳性就可以诊断该病。
一旦确认是暴发性结肠阿米巴，特别是出现肠穿孔，手术切除病灶可能是唯一的解决方案，同时不推荐一期吻合，容易造成吻合口瘘，弥漫性腹膜炎，需要再次手术，增加死亡率。
对于阿米巴滋养体，目前尚无对于甲硝唑耐药的病例报道，因此如果针对该病应用甲硝唑治疗如果效果不佳，应该考虑继发细菌感染或出现肠瘘可能。对于杀包囊的药物主要是控制传染，对于控制症状可能帮助不大。
致谢
感谢复旦大学上海医学院病原微生物系程训佳教授对于有关病例学习过程中的指导。
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》编写：王新宇
》校对：张舒阮巧玲
》审核：张文宏
华山感染旅行医学团队
医院感染科是上海市感染性疾病临床医学中心，连续6医院最佳专科声誉排行榜中排名第一。学科带头人感染科主任张文宏教授是中华医学会感染病学分会常委、中华医学会上海感染病学会主任委员。在张文宏教授带领下，科室建立了旅行医学团队，拥有国内最先进的病原体快速检测平台和危重感染病诊治平台，对于治疗疟疾、登革热、旅行者腹泻等旅行相关的感染性疾病有着丰富经验。
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