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手术部位感染（Surgicalsiteinfection，SSI）是最常见和最昂贵的医疗相关性感染。尽管过去十年SSI的发病率显著下降，但是患者安全仍然存在风险。围手术期护士采用了多种循证最佳实践来预防SSI，并为患者提供安全的手术体验，包括手部卫生、术前患者皮肤消毒和抗菌冲洗。本文探讨了SSI的原因，例如可纠正和无法纠正的患者因素以及术前、术中和术后的手术因素，并讨论了围手术期护士可以应用的一些与预防SSI相关的具体推荐策略。
表1汇总了常见危险因素。
表1SSI的危险因素
图片来源：《APSIC外科手术部位感染预防指南》
01重视SSI的预防
1.美国手术部位感染：
在美国，每年约进行万例手术；SSI发生率约为2％（60万例）。
SSI为院内感染的第2大原因（约占38％）。
SSI导致住院时间平均延长74天。
SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年死亡20,例以上。
2.欧洲手术部位感染：
外科手术后伤口感染率2.5％。
平均延长住院7.4天。
感染病人死亡率2－5％。
感染的医疗费用昂贵。
每例超过1,至,瑞士法郎。
3.中国：
对中国所医院调查显示：院内感染率为5.22％，其中SSI位列第3位。
02什么是SSI？
来自于皮肤，身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口，并在组织中繁殖就引发了外科部位感染。藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染，如肠道机体和感染作战时，会表现出具体的生理症状，如炎症，红肿，疼痛和发热等。
1.切口浅部感染
术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
切口浅层有脓性分泌物。
切口浅层分泌物培养出细菌。
具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者，如培养阴性则不算。
由外科医师诊断为切口浅部SSI。
2.不属于切口浅部感染
缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）。
会阴侧切或包皮环切术后的感染。
烧伤面的感染。
感染累及筋膜和肌肉层。
3.切口深部感染
术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：
切口深部流出脓液。
切口深部自行裂开/医师主动打开，且具下列症状体征之一：①体温38℃；②局部疼痛或压痛。
临床/经手术/病理组织学/影像学诊断发现切口深部有脓肿。
外科医师诊断为切口深部感染。
感染同时累及切口浅部和深部者，应为深部感染。
4.器官／腔隙感染
术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物。
器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌。
手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿。
外科医师诊断为器官/腔隙感染。
＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等
03术前预防措施推荐
1.营养支持：
营养不良可影响免疫状态，增加患者对感染的易感性。早期营养支持可改善营养不良或严重创伤的手术患者的预后，减少感染性并发症的发生。Meta分析和随机对照研究在比较标准营养支持和强化营养支持下SSI的发生风险时，结果并不一致。然而，低体重患者接受重大的外科手术，尤其是肿瘤和心血管手术时，可以从加强营养支持中获得益处。进行重大外科手术特别是肿瘤和心血管手术的低体重患者，可通过口服或肠内营养增强型营养配方来预防SSI。
2.血糖控制：
在糖尿病和高血糖血症的患者中最常见的手术并发症之一是感染，其中浅表手术切口感染（SSI），深部手术切口感染，器官腔隙感染，尿路感染和肺部感染占很大比例。美国糖尿病协会将控制不良的糖尿病定义为HbA1c（糖化血红蛋白）≥8％。根据此阈值，研究表明，HbA1C≥8％的心脏和骨科手术患者术后切口感染的发生率更高。为了优化对糖尿病患者的护理并降低并发症的风险，强烈建议进行治疗时，团队密切合作。
3.免疫抑制剂：
免疫抑制剂通常用于预防移植器官的排斥反应或治疗炎性疾病，可能会导致愈合延迟和感染的风险增加。而停药则可能导致疾病复发，抗药抗体生成，从而减弱药物的疗效。建议不以预防SSI为目的在术前停用免疫抑制剂。
4.术前沐浴：
虽然尚无关于手术部位感染的发生与术前沐浴与否关系的研究，但普遍认为术前用皂液（抗菌或非抗菌）沐浴是有益的。患者术前沐浴或淋浴为临床规范。涵盖例外科患者的9项研究比较了术前沐浴使用抗菌肥皂和普通肥皂降低SSI的疗效，与普通肥皂相比，使用抗菌肥皂不能显著降低SSI的发生率(OR=0.92，95%CI：0.80~1.04)[33-41]。因此，患者术前沐浴时，无论使用抗菌皂还是非抗菌皂在降低SSI的疗效上无显著差异。
5.机械性肠道准备与口服抗生素：
建议术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险。不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低SSI。机械性肠道准备指通过口服导泻药进行的全肠道清洁。由于可去除粪便负荷、减少细菌数量，理论上可减少术后感染性并发症的发生。肠道准备联合口服抗生素可进一步减轻肠道内的细菌负荷。
6.去除毛发：
去除毛发虽然有利于暴露手术切口和做标记，但是去除的方法不当可增加皮肤的创伤，增加SSI发生的风险。术前去除手术部位的毛发有几种方法，手术前一天晚上剃除毛发与SSI风险相关。剃刮和/或修剪可能造成皮肤细微割伤，成为后续细菌繁殖之所在。推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。
7.外科手术预防性抗生素的最佳时机：
推荐必要时在手术切皮前预防性应用抗生素。推荐切皮前min内给予预防性抗生素，但同时需考虑抗生素半衰期。预防性抗生素的应用需要选择合适的时机以保证术中抗感染药物在手术部位维持在有效的血药浓度。
8.外科手消毒：
术前清洁手和前臂的目的是减少手术组人员皮肤细菌载量、抑制细菌生长。手和前臂应用外科手消毒剂做外科手消毒。如使用醇类手消毒（ABHR）剂，推荐酒精含量为60–80％。水龙头起泡器可能会污染水质，因为起泡器容易定植非发酵性革兰氏阴性菌，如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌等。手消毒剂揉搓手后，漂洗用水质量有问题的单位，可以选择用醇类手消毒剂再次消毒双手。
04术中预防措施
1.维持体温：
建议维持围手术期正常体温。术中和术后的低体温是由麻醉引起的体温调节受损和手术室的低温暴露共同导致的。非预期的低体温与心血管并发症增加、凝血功能受损、伤口愈合减缓、免疫功能下降有关，增加了SSI感染的风险。为了避免这些并发症，可以使用加热装置将热量传递到患者体内，包括强制空气加热系统，水床系统和被动加热系统（例如毛毯）。
2.液体治疗：
建议采用目标导向性液体治疗以降低SSI风险。低血容量和心输出量的减少理论上会触发肌肉皮肤和内脏血管的收缩，从而引起血流灌注不足和组织缺氧。血流动力学目标导向治疗是一种基于生理性血流相关终点输注液体和正性肌力药物滴定的治疗方法，被证明可以显著降低42%的SSI。
3.手术铺巾和手术衣、贴膜：
无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI。在各种指南中，不含碘的手术贴膜是不推荐的，因为它可能与SSI的发生有关。在一些观察性研究中，尤其是在清洁手术中，报道了使用含碘手术贴膜可显著减少SSI。考虑到控制皮肤细菌再定植的良好效果，以及细菌污染切口可能与SSI直接相关，我们认为使用含碘手术贴膜可能是有益的。基于上述证据，建议在必要时使用含碘手术贴膜，特别是在骨科和心脏手术中。
4.切口保护套：
腹部清洁-污染切口、污染切口和污秽或感染切口可考虑使用切口保护套。世界卫生组织《预防SSI的全球指南》中，专家小组得出结论，使用切口保护套（单环或双环）与传统的手术铺单保护切口相比，可显著降低SSI发生率（OR0.42;95%CI0.29-0.62）。但由于证据质量极低，无法推荐常规使用。在资源有限的国家/地区，这些一次性使用的设备可能会在经济上受到限制。
5.切口冲洗：
可考虑在关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁-污染切口。不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口。许多外科医生认为创面冲洗是预防SSI最有效的方法之一。世界卫生组织（WHO）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指出，即“没有足够的证据证明此观点”，WHO也提出，即“应避免使用抗生素冲洗以预防SSI”。
6.预防性伤口负压治疗：
对高风险的一期缝合切口，建议预防性使用伤口负压治疗。
7.抗菌涂层缝线：
建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线以预防SSI。具有抗菌性能的缝线可减少缝线材料上细菌的定植。基于目前的循证证据，指南编审专家组建议在任何术式中均可使用抗菌涂层缝线以降低SSI发生率。Leaper等人最新Meta分析显示，将抗菌缝线作为预防措施(在所有类型的手术中使用)，可以减少因SSI产生的医疗成本。
8.引流放置时的预防性抗生素与引流移除的时机：
不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用。建议根据临床实际情况拔除切口引流。尚无证据支持拔除切口引流的最佳时机。考虑到无证据支持存在引流管时延长用药可预防SSI以及抗生素应用可能导致的不良后果，不建议以预防SSI为目的延长预防性抗生素。
9.切口敷料：
不建议以预防SSI为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料。近年来，亲水胶体、纤维胶体、凝胶、聚氨酯矩阵敷料和蒸汽渗透膜敷料等多种特殊敷料相继问世。为比较特殊敷料与普通敷料降低SSI发生率的效果，综合10项RCT进行系统评价的结果显示，相比普通敷料，特殊敷料并不能显著降低SSI发生率(OR=0.80，95%CI：0.52~1.23)[-]。因此，不建议以预防SSI为目的使用特殊敷料。
10.延长预防性抗生素使用时间：
不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间。常规使用预防性抗生素的效果众所周知，但关于术后抗生素的持续时间仍然存在相当多的争议。大多数指南推荐，预防性抗生素最长可延长至术后24h，但有越来越多的证据表明术前单剂量给药(含手术时间长导致术中增加给药)的效果不劣于术后继续给药。为避免延长用药可能带来的抗生素耐药，在手术结束后，不应以预防SSI为目的继续给药。
11.层流
在发布的数据中可以看到不同结果，且目前有关层流的使用及其与SSI发生相关性的研究方法和研究结果缺乏标准化。WHO最新Meta分析及其他相关研究表明，与常规气流系统相比，深部切口感染的发生与层流系统并无显著相关性，膝关节置换术OR:1.08(95%CI0.77–1.52,p=0.65),髋关节置换术OR:1.29(95%CI0.98–1.71,p=0.07)以及腹部及开放性血管手术OR:0.75(95%CI0.43–1.33,p=0.33)。因此，世界卫生组织建议不需要使用层流系统来降低全关节置换术患者发生SSI的风险，新手术室也不需要层流。由于费用高昂，除非有足够的临床证据支持，否则新手术室内无需安装层流系统。
05术后伤口处理遗憾的是，缺乏高质量的研究来比较术后伤口管理的各种策略，这无疑是需要进一步研究的领域。进行敷料及伤口处理时，应遵循无菌操作。敷料的选择取决于患者和伤口的需要，即渗出情况、伤口深度、对舒适度的需求、抗菌效果、气味控制、易于清除、安全和患者的舒适感。真空敷料或负压创口疗法（即清洁污染和污染手术）和银基敷料使用效果不一致，使用时应进行个体化考虑。不推荐常规使用以预防SSI。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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