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陶国枢，医院老年医学研究所顾问（原所长），主任医师，长期从亊老年医学及党和国家领导人保健工作。
合理用药四要素：安全、有效、经济、适当
安全是合理用药的前提，风险越小越好；
有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心；
经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持；
适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当。
⒈严格掌握用药指征，用药要少而精
执行5种用药原则（不超过5种药品）;
有相互干扰作用的药慎用；可用可不用的药不用；不滥用药；如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。
《抗菌药物临床应用指导原则》(.4.卫生部)
①开展细菌药物敏感监测，了解患者感染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严重程度，作为选择抗菌药物重要依据；
②对于非感染性发热，如手术、中暑、药物热等，不随意使用抗菌药物；
③对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，不使用抗菌药物；
④不随意使用低剂量抗菌药作为长期预防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，不釆用静脉或肌内注射给药；
⑤临床医生要改变单一使用某种抗菌药物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并纳入医疗质量及医师晋升考核标准；
⑥老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/3～1/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物，避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，以达到安全有效的目的。
.4.9.卫生部颁布抗菌药物临床应用预警三级机制：
一级：细菌耐药率超过30％药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；细菌耐药率超过40％，须慎重应用；
二级：细菌耐药率超过50％，应参照药敏试验选用；
三级：超过70％，须暂停临床使用。
.5.9卫生部发布抗生素分级管理办法，这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的法规细则：建立了抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三级管理制度；构建抗菌药物在临床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主体对象和法律责任。
①非限制使用抗生素，由具有处方权的医师使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价廉，如青霉素。
②限制使用抗生素，由主治医师以上资格处方。这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。
③特殊使用抗生素，须由副主任医师以上处方。该类药物多为新近上市，价格昂贵，不良反应较多，如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。
《限抗令》医院住院病人抗生素使用率降至60％以下，门诊病人降至20％以下。为有效推进抗生素管理，医院须建立实施抗生素排名公示制度。对滥用抗生素的医生停止处方权3个月至半年。由各省卫生庁对各级医疗机构实施监测。
⒉掌握好最佳的用药剂量
最小剂量始，先用成人1/10，1/5。注意微调，逐渐加量，病情稳定，逐渐减量。
高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量
接近中毒剂量。
⒊遵循“时间治疗学”的新概念，掌握好用药最佳时间
按照生理、病理、药理节律合理用药。
按照吸收、作用最佳时间给药：洋地黄、胰岛素晨6时给药，皮质激素6～8时给药，抗高血压药要峰前给药。
对胃肠刺激性较大的药饭后服：
抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、
阿斯匹林。
饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃；抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）。
睡前服的药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。
4.掌握好最佳用药途径
能口服决不注射；能肌内注射决不静脉注射。静脉滴注的指征：
①重症病人；
②急症抢救；
③不能进食患者，如口咽及胃肠手术后、昏迷、休克、食管、幽门狭窄梗阻、脑卒中后吞咽困难者等。
④更不提倡、不主张用静脉滴注，配中药制剂(丹参、川芎、红花、葛根、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶等)定期输液做预防性治疗，因为风险大于效益。
“过度输液”的危害：
①医患都感到“很累”，有患者误认为输液治疗效果好而快，不给输液治疗就不是好医生，尤其是患儿的家长。使医生很为难、违心、无奈。
②易发生过敏反应，重者休克，尤其过敏体质者，发生率更高，有很大风险。
③易发生热原反应，高温不退。
④心肺功能受损，如肺水肿、心衰等。尤其老人、儿童、孕妇更要小心。
⑤浪费大量卫生资源。
5.加强对药物作用的监护
有条件单位应积极开展血药浓度监测。近年来，认为血药浓度只是反映人群平均有效浓度，仅是一个可信限范围，仍不够个体化。因为每个人药物作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药物反应不一。应监测每个人基因水平的目标浓度,指导用药更为精确。
抗心律失常药：注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。
抗高血压药：注意测量血压。
降血糖药定时测量血糖、尿糖。
利尿药：注意测血钾、钠、氯。
老年人用药不良反应虽常见但多可避免
医院一项前瞻性研究，观察非住院老年人人年（.6.-.6）药物不良反应，观察期间共发生药物不良反应例次，发生率为50.0/人年，其中例次为严重反应（致残或致死），占不良反应的30.8%，其中例次(42.2%)认为是可以避免的。
进一步分析发生药物不良反应的原因
①处方错误占58.4%；
②观察、监测、发现不及时，占60.8%；
③药物相互作用58%；
④病人不遵医嘱用药占21.1%。
可避免的不良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占24.5%，利尿药22.1%，降糖药占10.9%，抗凝药10.2%。最常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性占26.6%，胃肠反应21.1%，出血15.9%，代谢/内分泌障碍13.8%，神经精神问题8.6%。
作者认为,非住院老年人药物不良反应很常见，而且后果严重。因此，老年科医生处方须慎之又慎；必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务，如详细交待药物作用及可能产生的不良反应和应对措施；加强对患者的随访、监护和监测也是很重要的。（JAMA，：）
⒍重视非药物治疗
老年病60％以上属心、身疾病。
①精神愉快，心理平衡。
②平衡膳食营养低盐、低胆固醇、低糖、高维生素、高纤维素。
③适当运动（体力＋脑力）持之以恒。
④不吸烟，少饮酒，适当控制体重。
⑤规律、科学、卫生、充实的生活。
⑥注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。
⒎严格按照循证医学原则
选择最佳的保健治疗措施
循证医学的定义：通过系统研究、自觉、明确、明智地运用目前最佳证据，结合各个临床专家可利用的最佳外部临床证据，来决策各个患者的保健措施。
该定义包含了三层意思：
①强调医疗决策者必须不遗余力地去发掘、研究和实用最佳的“证据”（新知识、新技术、新的科研成果），即“求证”和“循证”。这是循证医学的核心。
②临床医生在实际工作中，必须重视不断总结经验并密切结合临床病例具体情况，做出科学的分析判断，这是循证医学的重要保证。
③从病人的最高利益（重视远期预后、提高生活质量、康复最好、疗效最高、副作用最小、价格最低）出发，尊重病人的自身价值和愿望（知情权、选择权和隐私权），与患者及其家属密切协商，明智地选择最佳的诊治及保健方案，这是循证医学的重要原则，也是循证医学的最终目标。
循证医学
强调：前瞻性、大样本、多中心、长时间、随机、双盲、对照研究
观察终点：总病死率、致残率、生活质量及价格效益比进行综合评价
与经验医学相比：科学性更高可信度更强
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