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新型冠状病毒疫情的肆虐增加了肿瘤患者的随诊难度，为此，CSCO肉瘤专家委员会发起了面向全国肉瘤患者的在线公益答疑活动。本期活动由空军医院王臻教授、医院李涛教授、医院宋建民教授、广西医院医院张红梅教授对10例肉瘤患者病情进行在线分析、答疑。在此节选整理2例安罗替尼治疗病例的专家解答进行分享，以飨读者。
王臻教授
从左至右：李涛教授、宋建民教授、袁振超教授、张红梅教授
病例一：29岁左侧髂骨尤文肉瘤女性患者
病例概况
年10月行左侧髂骨及周围病变组织穿刺病理检查提示：小圆细胞肉瘤，结合免疫组化及基因检测结果，符合尤文肉瘤。分子病理结果：EWRS1（FISH）（临界值），SS18（-）。免疫组化结果：TLE1（+），CD99（弱+），STAT6（-），Vimentin(+)，Syn（弱+）。根据病理结果初步诊断：骨恶性肿瘤（左侧髂骨EWing肉瘤cT4N0M1bIVB期）累及左侧髂骨周围软组织并多发骨、肺、肾上腺转移。
之后患者的治疗方案为VDC/IE交替方案，于年12月11日开始行第1次周期化疗（环磷酰胺0.6gD1，多柔比星脂质体60mgD1，长春新碱2mgD1Q21d），年1月9日开始行第2周期化疗（异环磷酰胺4.5gD1,依托泊苷0.15gD1-3Q21d）。
目前患者情况：腰椎+双髋关节MRI增强示多发骨质破坏并左侧髂骨周围软组织肿块（较前相仿），符合左侧髂骨尤文氏肉瘤并多发骨转移（对比.11.20老片较前相仿）。肺部、腹部CT检查基本同前。全身骨扫描示：①左侧髂骨异常放射性分布，考虑肿瘤骨侵犯；②左侧第9侧肋、第1腰椎异常放射性分布，结合CT考虑肿瘤骨转移，其中左侧第9侧肋考虑病理性骨折；③右侧锁骨胸骨端异常放射性分布，肿瘤骨转移待排（对比.11.21新增病灶2处，右侧锁骨胸骨端、第1腰椎）。
王臻教授答疑
Q1：左髂骨病变、胸腹部病变基本同前，骨扫描示新增病灶2处，疗效评定是否为进展？
王臻教授：尤文肉瘤通常称作“冷”肿瘤，该病例为16岁以上大龄广泛多发尤文肉瘤患者，预后一般较差。骨扫描结果对于尤文肉瘤而言并不准确，因此不能单纯依据骨扫描结果判断肿瘤为疾病稳定（SD）还是疾病进展（PD）。据病史可知患者治疗前后进行过2次核磁检查，可将前后两次核磁影像进行对比判断腰L1椎体病灶是否为新发病灶，同理可用前后两次的锁骨CT扫描结果评估锁骨病灶是否为新发病灶，从而判断疗效是否为PD。
Q2：是继续原方案，还是换药治疗？
王臻教授：一线治疗后进展快是骨恶性肿瘤的较常见特征之一，该患者的腰椎及锁骨病灶并非治疗靶病灶，很难判断其疗效，且该患者的一线治疗仅开始2个周期，治疗时间不长。因此，若通过影响分析腰椎及锁骨病灶不是新发病灶，则可继续原方案治疗；若前后影像结果对比判定为新发病灶，则患者为PD，需调整用药方案，改用二线治疗。
Q3：在原化疗方案基础上联合抗肿瘤血管生成是否可行？
王臻教授：根据临床研究结果及指南推荐，二线治疗上首先可尝试VIT(伊立替康、长春新碱、替莫唑胺）方案。国内一些临床研究结果显示VEGFR-TKI治疗对软组织肿瘤疗效不错，但对骨肿瘤病灶疗效并不理想。且该患者一线治疗不充分，若此情况下改用抗肿瘤血管形成药物治疗，患者可能很快出现耐药情况，因此若疾病进展，则患者可先尝试二线治疗。若二线治疗中出现替莫唑胺效果不理想时可再加用TKI。近期，医院尝试用白蛋白紫杉醇“周疗连三停一”方案对骨肿瘤病灶进行治疗，其疗效不错，而这种治疗方案也提示：虽然机制尚不清楚，但VIT或联用TKI进展的患者用白蛋白紫杉醇能明显缓解骨痛和使乳酸脱氢酶下降的情况。在靶向治疗方面，阿帕替尼、瑞戈非尼、卡博替尼等对骨肿瘤病灶进行单药治疗均有效，但其治疗顺序建议放在其他治疗方案之后。
另外，一项安罗替尼联合长春地辛、伊立替康（AVI)治疗一线化疗失败进展期尤文肉瘤的临床研究表明，16岁以上尤文肉瘤患者在用该治疗方案治疗8周以上后，其12周（客观缓解率）ORR为62%，16岁以下尤文肉瘤患者的12周ORR可高达80%，疗效理想。而另一项关于伴肺转移且VIDE治疗后行手术治疗的尤文肉瘤患者的临床研究将术后患者的治疗方案分为VAI组和VAI治疗后继续应用大剂量“白消安+马法兰”再加干细胞移植治疗组。最后该研究的结果表明，两组的无事件生存率（EFS）略有差异而OS几乎无明显差别。当然，该项研究中的入组患者与该病例患者病情并不完全相同，研究结果也仅供参考之用。但以上这些临床研究都提示我们，针对该病例这样的患者，后续还是有一些新的治疗方法可供选择的。
专家讨论
在回答该病例的疑问后，王臻教授也分享了自己关于该病例的一些思考及值得探讨的问题：①对于该患者而言，在减瘤治疗后将患者变为可切除病例其治疗效果是否会更佳？然而局部治疗有时会增大原发病灶再次进展几率（67%)，这势必降低全身治疗强度，那么局部治疗是否还有必要接受？②对于尤文肉瘤患者而言，若化疗有效可长时间持续使用化疗，那么该患者的化疗时间是否可继续增加？
根据以上情况，张红梅教授表示，该患者为Ⅳ期尤文肉瘤患者，治疗目标为尽可能延缓疾病进展，在不增加患者不良感受的前提下，减少治疗相关症状。对于该患者而言，VDE/IE交替方案是可行的，但由于患者的身高体重等信息不详，我们无法评估第1周期中环磷酰胺的治疗剂量是否充分。然而，根据第1周期用药剂量估计，第2周期的异环磷酰胺用药剂量是相对较低，可能存在治疗剂量不足的情况。原则上，尤文肉瘤是化疗敏感肿瘤，治疗强度和时间与疗效密切相关。
此外，根据病史显示，髂骨、胸骨病灶情况稳定，但骨扫描显示病灶新增2处。原则上评估肿瘤是否进展应分为靶病灶评估和非靶病灶评估，目前临床上通用评估标准为RECIST标准，该标准中骨病灶属于不能评估病灶，原因有二：第一，骨扫描在检查过程中可能存在误差，无法如常规RECIST标准中病灶一样精确病灶直径的增加量或减少量；第二，通常临床上对骨病灶的评估体现在是否疼痛加重、是否存在病理性骨折及是否出现高钙血症等骨相关事件上。因此根据患者目前的情况，还是建议继续VDE/IE交替方案的足剂量、足够时间治疗。当然，详细治疗方医院就诊并检查后制定，根据文字病史资料，我们给出的建议仅供参考。
随后，宋建民教授表示同意张红梅教授的观点。针对该患者的治疗，剂量强度是需要强调的重点，该患者的化疗初治效果一般无法排除剂量强度不足可能。
最后，王臻教授总结该患者的肿瘤基数较大，肿瘤进展程度较深，出现广泛转移病灶，甚至不排除骨髓转移可能，因此，剂量强度是该患者治疗过程中需着重
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