病例发热2d入院，入院前2d无明显诱因

来源：中华实用儿科临床杂志

病史

患儿，男，14d，因发热2d入院，入院前2d无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，予物理降温后可降至正常．间隔数小时后复升，不伴抽搐、吐泻等表现，精神反应及吃奶可，2d未排大便，尿量不少。出生6d因未排大便，有喂蜂蜜水病史。生活环境较潮湿。

入院查体精神反应欠佳，呼吸平，无发绀，面部可见散在脓疱疹，前囟平软，双肺可闻及中细湿啰音，心音有力，律齐，腹软不胀，脐轮红，可见少许脓性渗出，四肢活动自如，末梢循环可。血白细胞25.4×/L，中性粒细胞比为0．，C反应蛋白(CRP)48.6mg/L，入院后诊断为新生儿肺炎，根据血常规不除外新生儿脓毒症，先后予注射用拉氧头孢钠及头孢吡肟抗感染治疗，体温仍不稳定，后换为美罗培南治疗14d，期间血培养示表皮葡萄球菌感染，加用利奈唑胺治疗11d，经上述治疗患儿仍有发热，虽查血1，3-β-D葡聚糖抗原(G试验)检测(-)，仍不除外真菌感染的可能，加用氟康唑胶囊治疗，住院16d，尿培养示白假丝酵母菌感染，查血清半乳甘露聚糖抗原(GM)试验5.(正常值为0～0.5)，支持侵袭性曲霉菌感染。

胸片示新生儿肺炎，肺部CT示双肺可见多发散在团状及结节状高密度影，诊断为肺曲霉菌病(图1)。换用伏立康唑12mg/(kg·d)，每12h1次，治疗1d后改为8mg/(kg·d)，每12h1次，继续抗真菌治疗，静脉用药12d后改为口服伏立康唑片序贯治疗(剂量同前)，患儿因病情好转出院门诊继续治疗。出院2个月余，患儿体温正常，咳嗽不明显，肺部啰音基本吸收，复查肺CT示病变部位较前吸收和钙化(图2)。住院期间及出院3个月2次结核菌素试验试验(-)，目前仍口服伏立康唑治疗。

讨论

曲霉菌广泛分布于自然界中，致病性不强，健康人对曲霉菌有一定的抵抗力。但近年来随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂等药物的广泛应用以及环境污染的加重，临床上婴幼儿肺部真菌感染的患病率逐年上升。曲霉菌为条件致病菌，绝大多数发生在慢性肺疾病和抵抗力低下的患儿，如急性白血病、恶性肿瘤等，但国外有文献报道显示，肺曲霉菌病也可发生于体液及细胞免疫功能正常、无基础疾病史者。侵袭性肺部真菌感染的诊断采用分级诊断模式，诊断依据由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，分为确诊、临床诊断和拟诊3个级别。

诊断依据包括：(1)宿主(危险)因素：如患有某些基础疾病的早产儿，有原发或继发性免疫功能低下者，或患者接触了有真菌存在的环境等；(2)临床证据：发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无好转，存在提示侵袭性肺曲霉病的影像学征象：如出现密度增高的结节实变影和/或楔形实变影、团块状阴影等；(3)微生物学证据：有临床诊断意义的微生物学证据：合格痰标本、支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；血液标本GM试验2次吸光度指数值0.8或单次1.5；血液标本G试验连续2次阳性等；有确诊意义的微生物学证据：肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性等；(4)组织病理学证据：肺组织标本进行组织病理学检查发现真菌感染的病理改变以及菌丝或孢子等真菌成分。

诊断标准确诊：宿主因素+临床证据+肺组织病理学和/或有确诊意义的微生物学证据。临床诊断：宿主因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据。拟诊：宿主因素+临床证据。本例患儿有发热、咳嗽病史，生活环境潮湿，早期诊断肺炎，予抗菌药物治疗无任何好转，查GM试验阳性，抗真菌治疗有效，结合肺部CT表现，临床诊断为肺曲霉菌病。GM试验有助于曲霉菌感染的早期临床诊断且可以评价其治疗的有效性，检测血清GM抗原是诊断曲霉菌病的一种有效的辅助诊断方法，与临床诊断较为一致。美国食品药品监督管理局(FDA)研究证实，GM试验对侵袭性霉菌感染诊断的敏感性为80.7％，特异性为89.2％。本例患儿为新生儿，查免疫功能虽正常，但新生儿免疫系统发育不够成熟，功能尚欠完善，存在着生理性免疫低下，且其居住环潮湿境，有利于真菌繁殖生长，故诊断为原发性肺曲霉菌病。

肺曲霉菌病的内科治疗主要是抗真菌治疗，目前临床上应用最广泛的为伊曲康唑、伏立康唑。伏立康唑是一种新合成的三唑类药物，为第2代合成的氟康唑衍生物。临床报道显示伏立康唑比伊曲康唑的抗真菌作用更强，且不良反应更小。本例患儿为新生小婴儿，故选用伏立康唑治疗。伏立康唑12mg/(kg·d)，每12h1次，治疗1d后改为8mg/(kg·d)，每12h1次，治疗13d后改为口服伏立康唑片8mg/(kg·d)，每12h1次，治疗3个月。提示伏立康唑治疗肺曲霉菌病疗效好，口服序贯治疗仍然有效。

本病在新生儿中少见，且缺乏特异性表现，据报道，未经治疗的真菌感染的病死率为30％～80％，故临床上对于抗生素治疗效果不佳的重症肺炎，应早做肺部CT及相应的病原学检查，早期确诊对于此种疾病的治疗及降低患者的病死率有非常重要的意义。

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长按以上







































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