发热原因待查的诊断思路

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发热原因待查(feverofunknownorigin,FUO)是临床常见病症，由于病因复杂、疾病发展的阶段性、复杂性与个体差异，许多发热原因待查诊断困难，病程甚至迁延数月之久。应《中国实用内科杂志》邀请，我院感染科赵彩彦教授撰文介绍了发热原因待查的诊断思路，从确定FUO、详细的病史、全面的体检与辅助检查多个方面进行了阐述，特别提出了应该注意的几个问题，供临床医生参考。此外，赵倩医生、申川医生也参与了文献的整理和文章的撰写。

发热原因待查（Feverofunknownorigin,FUO）是指体温在38.3℃以上超过3周，住院一周经过常规检查仍不能明确病因者。FUO是临床上的常见病症，病因复杂，引起FUO的疾病主要有感染、非感染炎症性疾病、肿瘤、其他及诊断不明者五类，多达种以上。其中结核、淋巴瘤与成人Still病是其中最常见的病种。由于临床检测方法的进步，感染与肿瘤引起的FUO所占比例减少，而非感染炎症性疾病与诊断不明者所占比例增高。由于疾病表现的复杂性、阶段性、个体的差异、检验方法的假阳性与假阴性、临床经验的缺乏等主客观原因导致FUO诊断困难，病程甚至迁延数月之久，正确的思路是诊治FUO必备的临床技能，现就FUO的诊断思路简述如下。

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1.确定FUO

首先要确定是否发热，正常人的体温在24小时内上下波动0.3-0.5℃，其中运动或餐后30分钟、女性排卵后的黄体期基础体温均可升高0.3-0.5℃，环境温度也可以导致体温波动。根据体温的高低，发热可以分为：低热(37.3～38℃)、中等度热(38.1～39℃)、高热(39.1～41℃)、超高热(41℃以上)。年，Petersdorf和Beeson通过对例临床病例进行分析，首次提出了FUO这一临床概念。临床确诊FUO需满足以下三个条件：1.发热持续3周以上；2.体温多次超过38.3℃；3.经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。之后FUO概念几经修正，在年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为：发热持续2-3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。

为了明确诊断，所有FUO患者都要接受一系列诊断性检验或检查，由于每个病例都是不同的，因此并没有一个固定的规范可以用于指导如何选择检验或检查项目。多篇研究报道与实践经验表明，详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。

2.仔细询问病史

接诊医生应该对FUO患者进行详细的病史采集，其中包括以下几个方面：热程、热型、伴随症状、服用药物、药物反应等。症状往往是短暂的，因此应该反复询问，询问过程中患者有时能够想起既往询问过程中遗漏的相关症状；并且不同医师的询问侧重稍有变化同样能够获得有利于诊断的线索。此外，病史采集评估过程不能盲目，应有针对性，同时要考虑到个体的差异与文化背景与水平的差别。详细病史的获得往往可以帮助诊断，例如，持续数天的反复发热伴有腹痛，提示家族性地中海热可能性大；老年人合并糖尿病、慢性肾衰或应用自身免疫抑制剂者，感染性发热可能性大；结缔组织病女性多见，其中成人still病常见；老年人出现体重下降，考虑肿瘤的可能。

患者的既往史往往能够为诊断提供有用的线索。既往有结核病史或接触史者要排除结核病；既往患肿瘤者可能为肿瘤复发所致的癌性发热；既往介入史、输血史、过敏史等均应彻底、反复问诊以指导目前诊断方向。另外，患者饮酒史、不洁饮食史、旅游史、动物接触史、免疫状态、预防接种史、性接触史、静脉药瘾史等均是诊断过程中的关键询问方向。如果患者精神状态发生改变影响病史采集，应从家庭成员及朋友中积极进行病史采集。

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3.全面的体格检查

全面的体格检查能够为诊断提供线索，应重复进行，一些当时没有表现或者没有注意的体征经过重复查体可能有新的发现，另外在疾病发展过程中可能会有新的体征出现。查体应全面涉及全身各个系统，包括眼、皮肤、颞动脉、甲状腺、口咽、心脏、生殖区、关节、淋巴结及上下肢脉搏等。有研究表明，59%的查体有阳性体征患者可以直接作出诊断。此外，患者的血压、脉搏、呼吸频率等均与体温相关，能够帮助鉴别急性感染与慢性感染、感染与非感染性疾病等。

接诊医师对FUO患者进行体格检查应知晓可能出现的情况：1.常见疾病的非典型表现，例如全身播散性结核主要表现为单独的淋巴结肿大；淋巴瘤仅仅表现为腹膜后淋巴结肿大。2.与特殊疾病相关的少见体征，例如皮肤色素沉着与Whipple病、眼部脉络膜损伤与结核病、玫瑰疹与沙门氏菌感染等。3.要







































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