—医院呼吸科卢峰峰医生提供并整理
患者，男，83岁，以“反复咳嗽、咳痰40天，发热30天”为主诉收住我科。入院前40天受凉出现阵发性咳嗽，咳少许白粘痰，伴鼻塞、流涕、咽痛，医院口服药物治疗后无好转；30天前咳嗽、咳痰加剧，痰量较前明显增多，痰液黄白粘稠，不易咳出，伴发热，最高体温达39.6℃，就诊我院急诊，查胸片提示双肺感染性病变，血常规示：WBC6千9、Ly%22.7%，PCT7.33ng/ml，，先后给予“头孢美唑、拜复乐”抗感染治疗，输注“拜复乐”期间出现过敏性休克，经抢救后好转后收住我科感染科，先后给予“舒普深、美罗培南”抗感染、“奥司他韦”抗病毒治疗，复查影像学病灶逐渐增多，复查血常规提示出现三系降低，期间痰病原学检出白色念珠菌，余无阳性结果，且仍有发热，体温波动于36.5-39.0℃，因影像学上以右上肺尖段为主，不排除结核可能，加用“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”抗结核治疗，之后转入我科。
查体：T36.8℃P82次/分BP/63mmHgSpaO%（FiO%）神志清楚，查体合作；右锁骨上可触及一肿大组织，质软，有压痛，余全身浅表淋巴结未触及肿大；颈部及腰背部可见散在红色斑丘疹，部分突出皮面，四肢躯干可见散在瘀斑；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿。
目前诊断：双侧肺炎肺结核可能高血压病3级（极高危）2型糖尿病低蛋白血症中度贫血
入院后相关辅助检查示：血气分析示（FiO%）：PH7.、PaO.5mmHg、PaO.4mmHg、BE-2.5mmol/L、AB19.6mmol/L、Lac1.7mmol/L；DIC+血凝全套示：PT23.0s、APTT66.7s、Fib6.6g/L、FDP9.9ug/ml、DD3.08ug/ml；炎症指标：PCT2.97ng/ml、NAP积分分、ESR50mm/h、CRPmg/L；生化全套：TP55g/L、ALB18g/L、TBIL32.91umol/L、BUN9.4umol/L、Nammol/L、Cl99mmol/L；真菌D葡聚糖17.3pg/ml；细胞免疫示：CD个/ul（-）、CD个/ul（-）；右锁骨上彩超：右侧锁骨上多发淋巴结，考虑反应性增生可能。
入院后影像学变化情况：
年3月25日
年4月2日
年4月14日
体温情况：
讨论内容
我科意见：患者老年男性，急性起病，慢性迁延，主要表现为咳嗽、咳痰，后出现发热，就诊我院感染科期间，先后给予“舒普深，美罗培南至抗感染，以及之后亦给予“奥司他韦”抗病毒治疗，期间复查3次胸部影像学，主要病灶位于双上肺，且局部病灶有增多，亦有减少，目前患者最主要症状为发热，目前发热原因考虑：1.感染性发热：a病毒感染：患者急性起病，受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，并有上呼吸道感染症状，病情进展较快，血象正常，早期淋巴细胞升高，符合病毒感染，但相关病毒抗体检查均阴性，且给予抗病毒治疗，反应不佳，故目前可排除病毒感染所致发热；b.细菌感染：患者社区起病，入院后主要给予“舒普深、美罗培南”抗感治疗，其针对细菌主要为革兰阴性菌，对革兰阳性菌作用较弱，故随给予抗感染后，仍有发热，需考虑革兰阳性菌感染；c.非典型病原体：因患者急诊期间静脉输注拜复乐出现过敏性休克，后续抗感染未能覆盖支原体、衣原体及立克次体等非典型病原体，反复发热需考虑此非典型病原体感染；d.患者病灶主要位于双上肺，随结核相关检查均阴性，但仍需考虑结核可能；2.非感染性因素方面：患者住院治疗期间出现三系降低，行骨髓穿刺检查提示粒系成熟障碍及红系比例减低，因此不能排除血液系统恶性肿瘤所致发热，比如最常见、最变化多端的淋巴瘤，除此之外，患者局部皮疹，需考虑结缔组织病所致发热，相关自身免疫全套等均阴性，但仍不能完全排除。因此，总体治疗方案上为考虑到患者高龄，肾脏储备差，且有血小板减少，“万古霉素及斯沃”安全性不佳，故“替考拉宁”覆盖革兰阳性菌抗感染治疗，另其病灶主要位于双上肺，不能排除结核，继续给予“利福平、异烟肼+乙胺丁醇”抗结核治疗。
董宇超（长海呼吸）：从病程和影像学上看，非感染性疾病的可能性小；2.有充分的真菌感染危险因素；3.有炎症反应但白细胞始终不高，并且肺部渗出范围很广泛，病人没有明显呼吸衰竭，全身情况也比较平稳；4.痰图片可见酵母样菌丝，虽然不能确定即为真菌感染，但均有提示作用；5.患者以给予覆盖革兰阴性抗感染，同时已加用覆盖革兰阳性菌抗感染治疗情况下，仍仍有发热，需考虑抗真菌治疗；6.影像学不像结核，二元化太牵强，倒是影像学表现与白色念珠菌相类似。抗感染上建议加用抗真菌治疗，比如科赛斯，另外，检查方面，建议性气管镜下保护性毛刷、灌洗，若可行TBLB就更好了。
夏书月（沈医院）：从患者降钙素原的变化，同时结合患者病史以及影像学改变来看，考虑感染性病变可能性大，降钙素原升高原因考虑如下：1.革兰阴性菌感染后，释放内毒素，从而导致患者降钙素原升高；2.病毒感染、结核菌感染以及革兰阳性菌感染，其降钙素原亦可升高，但是与革兰阴性菌感染相比较低，因此，若患者经抗感染治疗过程中，仍有发热的话，是否为抗生素未足疗程使用相关。
原庆（医院）：患者老年男性，影像学上主要表现为双肺多发团块影，以双上肺为主，病变在短期内进展，特别是左上肺，由斑片影逐渐变为团块影，故考虑感染性疾病可能性大，因资料有限，希望能够完善BALF病原学、G/GM试验、TBSOPT等，个人认为结核可能性大，发病部位及其影像学多态性符合肺结核改变。
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