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年10月20日，医院医院感染病科收治了一位77岁的发热女性患者，作为感染病科最常见的病症之一，发热司空见惯，但这位患者却让我们感受到了些许的不同寻常。首先我们看看患者的基本情况。
1入院情况
患者于年10月12日无明显诱因出现持续发热，乏力纳差，精神萎靡，体温最高39.5℃，伴左腹部疼痛、寒战出汗，咳嗽咳痰（痰量多，呈白色粘稠状），尿痛、腹胀等。既往50年前曾患肺结核，有高血压20余年，10年前曾患脑梗死，2年前体检发现心律失常室性期前收缩。患者在入院前已经使用了大量的抗生素，其中10月12日至10月14日:头孢哌酮+奥硝唑氯化钠，10月15日至10月17日:克林霉素+莫西沙星+阿莫西林克拉维酸钾，10月18日至10月20日:美罗培南+莫西沙星。尽管抗菌药物不断升级，但抗感染治疗效果差，体温持续高热，因发热原因不明，转入感染病科。
已经使用了这么多这么强的抗生素，依然没有控制住体温，持续高热在39℃以上，患者年龄大，基础病多，一般状况差，摆在我们感染病科医生面前的是一个相对疑难的高龄发热待查病人。然而化验及检查结果回报后病情比表面看起来更复杂了。
2查找病因
入院检查尿液培养可见白色念珠菌，真菌感染证据是有了，然而化验却提示感染指标并不高，降钙素原正常（0.29ng/ml），Ｃ反应蛋白仅轻度增高（44.07mg/L）明显和感染不符，而另外一些检查结果也在释放异常危险的信号。1、查体脾大，肋下4cm，CT提示脾大、脾梗塞，多浆膜腔积液；2、尿蛋白阳性；3、血常规提示患者有中度贫血，血小板计数进行性下降（入院58×10^9/L，最低降至37×10^9/L）。究竟患者患的是什么病呢？
图1：患者腹部CT提示“脾大，脾梗死”
王艳主任查房指出：1、患者生活在农村，是昔阳县人，布氏杆菌、杜氏利什曼原虫、EB病毒等感染均可引起发热伴脾大，甚至血小板减少，尽快完善布氏杆菌凝集试验、骨髓穿刺涂片查找杜氏小体，行血EB病毒RCR检查；2、患者发热38.5℃以上超过1周，伴脾大，血液系统多系减低，不除外噬血细胞综合征及淋巴瘤等，速行骨髓检查，查找有无噬血细胞及异常造血细胞，行铁蛋白化验，完善NK细胞活性及可溶性CD-25抗原检测；3、患者老年女性，发热，伴多浆膜腔积液及尿蛋白阳性，不除外风湿性疾病，如系统性红斑狼疮等，进一步送检风湿免疫系列检查（抗核抗体、抗ENA多肽酶谱、狼疮系列、类风湿4项）等排除。
很快，各项结果回报：风湿免疫系列检查阴性，布氏杆菌凝集试验阴性，然而铁蛋白ng/mL，噬血细胞综合征疑似程度随即上升，我们迅速与骨髓室联系提前看片，很快在骨髓片中找见了噬血细胞，至此噬血细胞综合征确诊证据达到5条，诊断明晰。感染病科随即给予相关治疗，包括大剂量地塞米松注射液及人免疫球蛋白治疗。患者体温很快控制正常，而随后回报的NK细胞活性14.27%↓，sCDpg/ml↑也进一步印证了噬血细胞综合征的诊断。请淋巴肿瘤科侯淑玲主任会诊后转往该科进一步诊治。感染病科在紧凑的3天之内确诊并治疗了噬血细胞综合征这一罕见疾病，为患者赢得了宝贵的救命时间。而具体产生噬血的原因还需要进一步淋巴肿瘤科的同志们继续查找。
图2：患者骨髓涂片可见“噬血细胞”
3知识链接
知识链接一：什么是噬血细胞综合征
噬血细胞综合征是一种单核巨噬系统反应性增生的组织细胞病，病情凶险、进展迅速、死亡率极高。主要是由于细胞毒杀伤细胞（CTL）及NK细胞功能缺陷导致抗原清除障碍，单核巨噬系统接受持续抗原刺激而过度活化增殖，产生大量炎症细胞因子而导致的一组临床综合征。主要临床表现为发热、脾大、全血细胞减少、高甘油三酯、低纤维蛋白原、高血清铁蛋白，并可在骨髓、脾脏或淋巴结活检中发现噬血现象。部分患者可有皮疹、肝功能受损及凝血功能障碍等表现。
诊断标准：8条具备5条即可确诊（1.发热；2.脾大；3.血象中白细胞、红细胞、血小板有2系以上的减低；4.高甘油三脂血症或低纤维蛋白原血症；5.骨髓、淋巴结、肝、脾组织检查中可见到噬血现象；6.高铁蛋白血症；7.NK细胞活性减低；8.可溶性CD-25抗原升高）。根据发病原因可以分为原发性（遗传性）及继发性。前者为常染色体隐性遗传或X连锁遗传，存在明确基因缺陷或家族史。后者可由感染性疾病，包括病毒（最常见的是EB病毒）、细菌、真菌、原虫、立克次体等等；自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等；肿瘤，其中最常见的血液系统肿瘤，例如淋巴瘤、急性白血病等多种因素引起。
噬血细胞综合征的发病率百万分之一，起病急、疾病进展迅速、虽然目前国际国内具有统一的诊断标准，但由于社会对该病的认知度的缺失，基层医生及非专业医生对该病认识的不足，往往使一部分病例在发病早期不能得到有效的诊断和治疗，导致患者的快速死亡。因此，快速识别并诊断治疗是噬血细胞综合征患者预后的关键。
知识链接二：常见发热伴脾大的疾病有哪些？
发热是临床常见的症状之一，该名患者除发热外，有一个很特殊的临床表现——脾大，那么能引起发热脾大的疾病有哪些呢，接下来就简单归类介绍一下。
1、感染性疾病：细菌性疾病，如布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等。病毒性疾病，如EB病毒感染、艾滋病等。真菌性疾病，如组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等。寄生虫病，如疟疾、利什曼病、弓形虫病、虫病等其他衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等。
2、非感染性炎症性疾病中主要有：Felty综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病、成人still病、血管炎、药物热、血清病、结节病、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎等。
3、造血系统疾病：恶性肿瘤细胞浸润，如急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、Waldenstrom巨球蛋白血症、Castleman病、重链病等。脾组织增生，如朗格汉斯组织细胞增多征、噬血细胞综合征等。
“发热待诊”是感染病科的主要诊治疾病，很多疑难发热的诊断过程犹如探案，每一位患者的特殊临床表现、体征或流行病学史，往往就是重要线索，感染病科医生必须具备扎实的病原微生物学、药理学、病理生理学等理论基础，丰富的诊断学及内科功底，方可在众多的原因里抽丝剥茧，探寻到发热真因，服务于患者。
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文字及图片来源：感染病科
编审：袁红奎
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