新冠肺炎鉴别诊断

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新冠肺炎鉴别诊断

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根据目前对新型冠状病毒感染肺炎的认识

省卫健委、省疾控中心解读

对新型冠状病毒的鉴别诊断整理如下

新冠肺炎主要表现

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新型冠状病毒肺炎以发热、乏力、干咳为主要表现，缺乏特异性，很多感染或者病毒感染都可能引起这样的临床表现。

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病毒性肺炎一般没有痰，往往是干咳，即使有痰也是非常少的，但是少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。

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重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和或低氧血症，从现在的一些文献报道来说，病人一般是在发病7天后开始出现ARDS的表现，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，有的还报告一例横纹肌溶解综合征这样的表现。重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

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因其临床表现缺乏特异性，仅凭临床表现鉴别流感病毒性肺炎或其他肺炎是困难的。

新冠肺炎病原学诊断

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病原学诊断对于呼吸道感染，尤其是新冠肺炎的诊断非常关键，在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本中可检测出新型冠状病毒核酸阳性。

新冠肺炎影像学检查

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新冠肺炎影像学表现是鉴别的关键点。新冠肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。由于肺泡上皮的损伤非常明显，所以很多病人表现的像肺泡炎，像磨玻璃样改变，也有些病人在磨玻璃样改变的基础上会有高密度的病灶存在。严重者可出现肺实变。胸腔积液少见，目前没有看到此种病例出现。

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有些专家讲的几个特征：

管：病灶内含气支气管，甚至支气管轻微扩张，病灶内血管影明显；

外：病灶分布在胸膜下或肺野外带多见（目前不清楚原因，需要进一步的病理生理学的研究）；

晕：磨玻璃或晕征（病原在上皮细胞内复制引发的渗出）。

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确实在临床过程中新冠肺炎的CT表现具有独特之处，和其他的病毒性肺炎或其他的病原体肺炎存在不同，但是在临床中很多疾病可能是“异病同影”，不能依据影像学就确诊一个病人或者做出明确的临床诊断。核酸检测还是非常关键的，CT检查是辅助临床判断，二者缺一不可。

鉴

别

诊

断

与其他已知病毒性肺炎鉴别

主要有流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、SARS冠状病毒、MERS等的鉴别。

由于大多数病毒所致的病理学改变类似，病毒感染的肺炎的CT表现也具有一定相似性。

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严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）

SARS的主要临床表现为干咳和呼吸急促，确诊主要依据血液学标本检测到抗体或核酸检测阳性。组织病理学表现多呈急性弥漫性肺泡损伤，伴有肺泡腔和间隔水肿、炎性细胞浸润和细支气管损伤[16]。胸部CT示单侧或双侧的磨玻璃样密度影和（或）实变影，主要累及双肺胸膜下区，病灶内亦可出现小叶间质或间隔增厚，增厚明显者可呈“铺路石”样改变。

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中东呼吸综合征（MiddleEastrespiratorysyndrome,MERS）

MERS亦属于β属冠状病毒，临床症状类似于下呼吸道感染疾病，患者病情进展较SARS迅速，可发生ARDS、多器官功能衰竭甚至死亡。若患者有MERS感染者密切接触史，胸部CT检查提示双肺胸膜下大片状的磨玻璃影，同时伴有淋巴细胞减少症，则可考虑MERS感染。重症患者更易出现胸腔积液或气胸。

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人感染H7N9禽流感肺炎

H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传播性疾病在年首发于中国长三角地区，主要临床表现为急性呼吸道症状，病情发展迅速，部分患者5～7d可发展为ARDS，甚至死亡。病灶以一侧肺为主，好发于下叶背侧，早期以磨玻璃改变为主，随着病情加重，病变逐渐实变并可见支气管充气征，小叶间隔增厚，病情加重可出现胸腔积液。

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H1N1甲型流感病毒性肺炎

H1N1流感病毒主要以接触飞沫传播，临床表现为发热、咳嗽、咽痛和肌肉酸痛，严重者可并发ARDS。病灶多位于双肺，以双肺下叶背侧多见，斑片状磨玻璃改变为主，可发展为实变影，重症患者可出现“白肺”。胸膜受累少见，病灶与胸膜间可见透亮影。此外，H1N1甲型流感病毒可伴有细菌感染或真菌感染，也可累及中枢神经和肌肉系统。

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其他类型病毒感染的肺炎

①巨细胞病毒感染CT表现可呈双侧不对称磨玻璃影和小斑片影，以及呈小叶中心性分布的小结节影，境界不清。②呼吸道合胞病毒感染CT表现可见沿支气管血管束分布的实变影，病灶呈小叶中央型分布，伴有“树芽征”和支气管壁增厚。③腺病毒感染CT表现为双肺多灶性磨玻璃影伴实变影，与其他病毒性和细菌性感染相比，片状磨玻璃灶更常见于腺病毒感染患者。

与细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎鉴别

与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和隐源性机化性肺炎等鉴别

在临床诊断感染性疾病的时候，我们一定要有排除非感染性疾病的理念，尤其是在抗炎治疗效果不好的情况下，一定要考虑病人可能是存在免疫相关疾病累及到肺部。

综上所述

1.在鉴别过程中，仔细询问流行病学病史非常关键；

2.临床症状、实验室和影像学检查综合判断很重要，尤其是新冠肺炎的；

3.影像学与其他的病毒性肺炎或其他的病原体肺炎有独特之处；

4.病原体的快速检测尤为关键，CT检查不能替代病原体核酸检测，各有各的功能，一定要综合判断；

5.发病期间病情变化、影像学变化以及对药物的治疗反应也可以协助修正最初诊断。因为毕竟是个新发的传染病，不是说谁都能达到%的诊断率，所以在这过程中，我们对治疗的反应、临床的变化、影像学的变化的观察也是非常重要的。

宜昌市张继红名医工作室

脾胃病研究所

宜昌市张继红名医工作室全体成员

撰稿：詹晨陈青华

审核：张继红张慧

图文编辑：曾维薇

参考资料：《流感、普通肺炎与新冠肺炎的鉴别》周敏

《呼吸界》阻击新冠权威在线

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