这是14年写的文章,14年发过的,后来又删了。
这是我从痰证切入治疗的比较典型几例病案之一,是给我启发的医案
从一个奇怪的病例谈开
文/中医范怨武
.07.09
我的科室在快到走廊尽头的地方,5月的一个早上,刚泡上一壶茶,就看到一个大妈在门口探头探脑地打量我的科室,看到周围墙上有针灸挂图,就问,你这里是中医科吧?
我说是。
你这个大夫挺年轻的!(脸上略有怀疑神色)
(看中医,不看谈吐,不看疗效,单看年纪,光这个我被pass掉N回,着实委屈的很。)
我说,你有什么事?进来坐着说嘛,别门口站着。
这个大妈性格很开朗,一进来,话匣子就打开了,滔滔不绝如黄河之水天上来,就差喷我脸上了。
她边说,还边挽起右边的裤腿,一直挽到膝盖以上。
随后,她把右脚架到左膝盖上,一边搓脚底板一边让我看。(让我看什么,看你搓出来的老泥?)
医生,你看我这脚底啊,又冷又痛,又麻又胀,还发木,睡觉半夜能被痛醒啊!上个月,这里还鼓起一个包,医院住院,住了整整一个月,这个包倒是消了,可还是又冷又胀又痛又木,你给我看看是个怎么回事啊?可以针灸吗?
然后,我把她那些絮絮叨叨的话,给系统地整理了一下,总算有点轮廓!(这老太太,太能说了,她老伴在旁边完全插不上嘴呢!)
欧xx,女,60,左足底涌泉处冷痛胀木1年加重2月,年05月21日诊。
患者自诉,一年来两腿自膝部以下,时常自觉冷痛,同时又觉发胀麻木,一个多月前,因吃虾,左足底涌泉穴突然鼓起一鸽蛋大包块,肤色正常,上有数粒丘疹,觉左足冰冷剧痛,麻木发胀,医院就诊入院(未向我出示住院小结),经对症治疗(输液、理疗,具体不详)一月,包块消失出院,自诉检查结果为风湿四项有异常(不详),血尿酸高(不详)。但仍遗留冷痛胀木,昼轻夜重,半夜每每冷痛而醒。无论天气多热,腰身以下需盖厚重毛毯。又诉,平素多吐白色泡沫痰,吃益肺补气丸,痰量减少,足部冷痛亦能随之减轻。大腿内侧偶有牵扯痛,踝部水肿时起时消。
查,患者体胖肤白,面白,眼眶灰黑,嘴唇暗淡,精神尚可,胃纳一般,小便清长,大便偶溏,舌质淡胖齿痕,苔薄水滑,脉沉滑有力。
诊断:痹证
证型:湿痹(痰痹)兼肾阳虚
治则:祛湿化痰,温阳通络
方药:
姜半夏15陈皮10浙贝10白芥子6麻黄3茯苓10薏米30怀牛膝30山萸肉15巴戟15仙灵脾10
五剂,水煎服,日一剂,早晚分服(本单位代煎)
5月26日,二诊,症状大大缓解,但仍需盖毛毯,涌泉处已不觉冷痛,但位移至小趾处偶觉胀痛,效不更方,击鼓再进。
姜半夏20陈皮10浙贝10白芥子6麻黄3茯苓10薏米30怀牛膝30山萸肉15巴戟15仙灵脾10
五剂,水煎服,日一剂,早晚分服(本单位代煎)
5月30日,三诊。症状再一次减轻,自诉好了三分之一,足踝肿已消失,大腿内侧肝经循行处牵扯痛亦几不可觉。其爱人在旁又诉,原有严重鼻鼾,令其难眠,现也减轻,是意外之效。患者继续自诉,多年前曾有发过胸痛,胸痛彻背。细细回想,足痛于十七年前也曾发过。证眼乃是痰阻经络,寒蚀阳气。患者因觉病将痊愈,想停药,经我劝说,继服五剂(十几年的老毛病,想十剂药搞定,哪有这么容易?这就么停药,痰证很容易卷土重来,那就前功尽弃了,也白费了我一番心血。于是我苦口婆心劝了半天,这药又不贵,十来块钱一剂,就差说我掏钱你来吃了。)
再进五剂,姜半夏20陈皮10浙贝10白芥子6麻黄6细辛6茯苓10薏米30怀牛膝30山萸肉15巴戟15仙灵脾10
五剂,水煎服,日一剂,早晚分服(本单位代煎)
等大妈下周来复诊吧!照这方向走下去,再六君收尾,铁定能好,但不是所有的事情都能按医者的意愿进行的。这大妈,我只能帮你到这里了!
再续
6月4号,再来复诊,这已经是第四诊了。
说腿又凉了,又痰多起来。(我又打自己脸了)
我心想,不对啊,明明前面的方药效果显著,为什么到了后面五剂,就反复了?凭经验,肯定是犯忌口了!
我说,你这几天吃些什么菜了?或者有吃什么水果吗?
这老太太开始还狡辩,说我没有吃什么呀!
我再三严肃询问,她才开始承认,吃了两次西瓜,还狡辩说,我以为不是从冰箱里拿出来的,就可以吃!(我之前声明不能吃凉的食物,她理所当然地认为,凉是指温度,我这里是指药性,例如,苦瓜、芥菜、海带、绿豆、莲子心、西瓜、山竹、梨等等这些都是凉的,其实有很多人也是有这种误解的)
我再继续追问,又说,那天肚子饿,又吃了两碗莲子汤,是带芯的。
再追问,说是怕上火,又喝了菊花茶!
汗!!!
然后,你们可以想象,这老太太是怎么被我教育的。
我说,你这毛病,看了十七年,都没有哪个医生能看好,难道中医都是菜的吗?人家一边给你温阳,你这边给泻火,谁能治好你?看不好,不要全怪医生!
随后,我又给重新处了个方
山萸肉15巴戟15仙灵脾10仙茅6姜半夏20陈皮10浙贝10茯苓10怀牛膝30白芥子10麻黄10细辛6
五剂
6月9号五诊,忌口后,症状开始缓解,已不觉痛,效不更方,加重药量。
山萸肉20巴戟20仙灵脾15仙茅6姜半夏20陈皮10浙贝15茯苓10怀牛膝30白芥子20麻黄10细辛6
五剂
6月13号六诊,症状停留在这里不再变化,这是病重药轻,应该再用温阳力重大一点的药,来冲破凝结的寒痰
熟附子15巴戟20山萸肉20干姜10细辛6麻黄10苍术30厚朴10陈皮10怀牛膝30白芥子20生甘草15
五剂
6月20号七诊,这次,她迟了两天才来复诊。
原因,是出现了比较严重的排痰现象,耽搁了时间。
上次开的方子,只吃了一剂,就开始出现严重的腹泻,泻下的是污泥一样的黑色水样粪便,但是泻完后人非常舒服,连续两天都出现这种情况,到第三天,才停止。
同时还有一个奇特的现象,她在服药的第二天,脚背同时也肿了起来,隔天后,就消失了,然后在第三天,也就是腹泻与脚背肿同时消失的第三天,外膝眼的地方开始痛起来,按她的说法,是说这痛是随着经络走的。
到了第四天的时候,所有的症状都消失了,原来要盖着毛毯的下半身,也不怕空调风吹了,唯一美中不足的是,小脚趾又出现了一点点的麻木,整个人可以说基本痊愈了。
然后就开始跟我闲聊起来,说她想起来了,之前的一年足背是出现过一个腱鞘囊肿的,后来消失了,会不会是这个囊肿跑到脚底来,引起她的这些怪症呢?我说,这个就不清楚了,总之,按照中医的理论来治疗,你这毛病已经除得差不多了,你可以以后有空就来复诊一下,开点中药调理调理。
她说,我正是来跟你要一张药方的,我要回成都老家住半年呢,你给我留张可以调理的方子吧!
然后,我就给她开了一张方子,我说,没有一个方子是可以吃到底的,吃到十天半个月,就该调整了,因为人的体质是会变化的,原来的方子会变得不一定适合。
你现在是体寒,等温到一定程度后,再温,就变成体热了。
再叮嘱说不能乱吃生冷的水果了。
她说,我就是爱吃水果啊,没想到,吃出这么多毛病,好在遇到了范大夫。对了,你给我留一张名片吧,我怕以后找不到你!(她感觉我不会长久留在这个小门诊,怕我走了找不到)
这个大妈的病,就看到上个月的20号,也不知道后来情况怎样了,但我觉得,只要她饮食上多注意点,应该不会再有什么问题!
就这个病例我想引出的是,一个关于痰证的概念,这个概念可以是说非常重要的,是我这几年来,应用最多的一个理论支撑点,指导着我治过非常多的疑难杂症!
如此通俗详细地叙述这个病例,就是为了表达一下我的用药思路!
我为什么觉得大妈这个病,是个痰证为主的证型呢?
首先是那个突然出现又突然消失的包块,这个肯定是我们中医认为的痰核无疑。
看到这个包块,我脑海里,马上闪出浙江名医叶熙春的一个病例,先摘抄出来给大家看一下,是不是很类似?
——在上海行医时,有从故乡来诊患者,背部突然长出一个“肉瘤”,形似葫芦,并逐日增大,患者惧怕手术割治,求治于中医。叶老审明病状,详询病史,得知患者宿病痰饮咳嗽(跟老太太那个多像,也是有经常咳嗽),平素咯痰颇多。自此瘤出现,则痰嗽顿减,遂书祛痰通络、化痰软坚之剂。服数剂,背瘤稍小,原方增损服数十剂后,背瘤完全消失,唯咳嗽咯痰又作,但不如前甚而已。叶老指出,此证系痰饮窜膜出肌,结成流痰。悉凭问诊,从详询病状及病史悟出病因病机,寻思理法方药而愈斯疾。
看完上面这个病例,有没有感觉到跟我看的这个很相似呢?我不知道叶老用的具体的药是什么,但我知道他的治疗原则是化痰,所以我用的药里,有姜半夏白芥子浙贝这些化痰药!
说完这个包块,再说说其他的指征,一是她体胖,不言而喻,肥人多痰。
再次,她平素,就有咳痰的毛病,这是外痰,外痰内窜,化为内痰,随着经络之气乱窜,停在哪,哪就病。她不像叶老的患者是窜在背上,而是窜到了脚底板。
这几个指征,加上我了解到的,她平时喜欢吃喝生冷类的伤阳气的东西(阳虚,水饮易停聚,久而化痰)。
这叫什么?叫“千夫”所指——痰证。
这个过程看似繁复,实则在脑海里不过一瞬而已,幸好自己平时坚持阅读,看到叶老的成例在前,又有平时用药的经验在后,真是一拍即合,当时开方子,简直就是灵机一动开出来的,效果也是出乎我意料之外的好。其实正是因为坚持痰证理论,胸有成竹,方子才能下笔立就。
前后七诊,共35剂药,这算是我一个比较满意的案例了!
这个病案,我想表达的是在中医界很常见的一句话,怪病皆由痰作祟。
这个怪病,其实就是内痰引起的。
百病皆生于痰,痰病学,可以说,是我现在学术思想的核心观点。
真有空了,我将具体讲讲,什么是痰证。
此痰,不是我们脑海里马上想到的那个吐出来的痰,这个吐出来的痰,是外痰,是狭义之痰。
我想讲的是,我们肉眼不可见的内痰,是体内的垃圾之物,阻碍人体机能的广义之痰。
今天就讲到这,下次见!
凡事你都表示异议,
也许能证明你聪明。
但这类人能把最愉快的闲聊变成一场战争,
且以这种方式与亲朋好友为敌,
甚至比对待陌生人更过分。
美食中的沙子尤其硌牙,
娱乐中的驳斥也非常败兴。
将野蛮与温顺搭配,
真是既愚蠢又残忍。
——智慧书
写文章只为倾述,不宣传中医,我没那么大本事!
我脾气急躁、有点霸道,别在这乱问问题。
精力有限,拒绝一切咨询与网诊。
只欢迎默默看文章的朋友,以及能提建设性意见的朋友。
上来就指责和谩骂的,我不会客气!
文章爱看就看吧,不爱看就赶紧的取关!
别来道德绑架,我不是神医,只会看简单病,难的别找我!
有事门诊沟通!医院急诊!
拉黑这种行动,每天都在进行!
最后,可以明确的就是,我尊重一切相互尊重的人!
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范怨武
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